原告:姓名，出生日期，性別，國籍，地址和電話號碼。
被告:姓名、出生日期、性別、民族地址和電話號碼。
投訴請求:
事實和理由:
原告:
我在此傳達
Xx人民檢察院(法院)
日期:
法律依據:
《中華人民共和國刑事訴訟法》第壹百壹十壹條:報案、控告、舉報可以用書面方式，也可以用口頭方式。受理口頭舉報、投訴或者舉報的工作人員應當制作筆錄，經正確宣讀後，由舉報人、投訴人、舉報人簽名或者蓋章。接受控告、舉報的工作人員應當向控告人、舉報人說明誣告陷害的法律責任。但只要不是捏造事實，偽造證據，即使控告、舉報的事實有出入，甚至是誣告，也要與誣告嚴格區分。公安機關、人民檢察院或者人民法院應當保障舉報人、控告人、舉報人及其近親屬的安全。舉報人、控告人、舉報人不願公開姓名和舉報、控告、舉報行為的，應當為其保密。