第壹條根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》
國發[1998]44號)和《自治區人民政府關於印發廣西壯族自治區建立城鎮職工基本醫療保險制度總體方案的通知》(桂[1999]61號)制定本辦法。
第二條基本醫療保險的原則是:
(壹)“基本水平”，即基本醫療保險水平要與我市社會經濟發展水平相適應；
(二)“廣覆蓋”，即所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。靈活就業人員也可以參加基本醫療保險；
(三)“雙方負擔”，即基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)“統賬結合”，即基本醫療保險基金以社會統籌和個人賬戶相結合為主，實行單建統籌為輔。各級勞動保障行政部門根據收支平衡的原則，統壹籌集、支付和管理基金。
第三條梧州市轄區內城鎮所有用人單位，包括企業(國有及國有控股企業、集體企業、外商投資企業、股份制企業、私營企業、私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險統籌。駐梧州直轄市、自治區等地的單位及其職工按屬地管理原則參加梧州市基本醫療保險。靈活就業人員和個體工商戶可以參加基本醫療保險。
梧州市基本醫療保險分為市級統籌和縣(市)級統籌，逐步過渡到市級統籌。所有用人單位及其職工應當按照屬地管理原則參加本統籌地區的基本醫療保險，實行統壹政策、統壹實施方案，實行基本醫療保險基金的統壹籌集、使用和管理。
第四條離休人員、老紅軍和乙級以上革命傷殘軍人不參加職工基本醫療保險，其醫療費用按有關辦法執行。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按《國務院辦公廳轉發勞動保障部、財政部關於實施國家公務員醫療補助意見的通知》(國辦發〔2000〕37號)執行。
第二章基本醫療保險管理機構及職責
第五條梧州市勞動保障行政部門是梧州市基本醫療保險的行政主管部門，負責全市基本醫療保險的管理工作，統壹組織和指導全市基本醫療保險的管理工作。其主要職責是:
(壹)貫徹基本醫療保險的有關政策，制定基本醫療保險的具體規定和制度；
(二)會同衛生、財政、物價等部門，制定和完善基本醫療保險服務範圍、標準和醫療費用結算辦法，根據國務院有關部委制定的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療服務設施標準，以及定點醫療機構和零售藥店的資格審查辦法，制定相應的管理辦法；
(三)審批定點醫療機構和零售藥店的資格。監督檢查定點醫療機構、零售藥店、參保單位和參保人員執行基本醫療保險規定的情況，查處各類違反基本醫療保險規定的行為；
(四)對基本醫療保險經辦機構實施行政管理和監督；
(五)協調基本醫療保險工作中各部門之間的關系，調解基本醫療保險事務中的有關糾紛。
第六條梧州市勞動保障行政部門所屬的梧州市職工基本醫療保險管理辦公室(以下簡稱醫保辦)是梧州市基本醫療保險經辦機構，其主要職責是:
(壹)辦理統籌地區內用人單位和個人的基本醫療保險登記、變更登記和註銷登記；
(二)負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；
(三)負責編制基本醫療保險基金預決算，按時上報基本醫療保險各類財務和統計報表；
(四)負責與定點醫療機構和零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議，對基本醫療保險的實施進行指導和管理，並根據協議檢查和監督定點醫療機構和零售藥店執行基本醫療保險有關規定的情況；
(五)協調參保人員與定點醫療機構、零售藥店之間有關醫療保險業務的糾紛；
(六)接受參保單位及其職工關於基本醫療保險業務的咨詢；
(七)提出改進和完善基本醫療保險的建議和意見；
(八)做好基本醫療保險的配套工作；
(九)負責大額醫療保險費的征收、管理和支付；
(十)辦理統籌地區公務員醫療補助保險費的收入和支付；
(十壹)辦理統籌地區離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用的收入和支付。
第七條參保單位應設立基本醫療保險管理機構，配備專(兼)職人員。其職責是:
(壹)宣傳和執行基本醫療保險政策法規；
(二)如實申報本單位職工基本醫療保險繳費基數，填報本單位基本醫療保險相關報表，按時足額繳納醫療保險費；
(三)定期向本單位職工公布基本醫療保險繳費情況；
(四)按月及時申報本單位人員變動情況，負責辦理基本醫療保險相關手續；
(五)管理本單位職工基本醫療保險事務，及時準確地傳達和貫徹有關文件精神。
第八條定點醫療機構、零售藥店應設立基本醫療保險管理辦公室，配備專(兼)職人員。其職責是:
(壹)宣傳和貫徹基本醫療保險的政策法規；
(二)負責管理本單位基本醫療保險的具體工作，制定並實施本單位的管理辦法；
(三)受醫療保險管理處委托，在權限範圍內審批特殊檢查、特殊治療、特殊材料和用藥項目；
(四)監督檢查本單位基本醫療保險政策法規的執行情況；
(五)接受醫療保險管理相關業務的指導、監督和檢查；
(六)按醫療保險管理規定報送有關基本醫療保險報表，傳輸基本醫療保險相關數據。
第九條梧州市勞動和社會保障行政部門及其所屬醫療保險管理處的行政經費由財政預算列支，不得從基本醫療保險基金中列支。
第三章基本醫療保險基金的籌集
第十條基本醫療保險費由醫療保險管理辦公室籌集，由用人單位及其職工繳納。
(壹)用人單位參加基本醫療保險可按統賬結合法或單建法參保:
1.按統賬結合方式參保的，基本醫療保險費由用人單位和職工個人繳納。用人單位繳納的基本醫療保險費以上年度職工工資總額為基數，繳費率為6.8%；在職職工個人繳納的基本醫療保險費為本人上年度工資收入的2%，由用人單位代扣代繳；
2.參保人員按單幢式統籌辦法參保的，由用人單位繳納基本醫療保險費，以上壹年度職工工資總額和上壹年度退休人員養老金總額為繳費基數，繳費率為4.8%，參保人員享受基本醫療保險住院待遇。
(二)按照與參保人相結合的統壹賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，另壹部分記入參保人的個人賬戶。記入個人賬戶的比例為用人單位繳費的30%左右；按照單項建設計劃，繳納的基本醫療保險費全部用於建立統籌基金。
(三)基本醫療保險的支付原則是:
1。參保人繳費基數超過上年度全區社會平均工資300%的，以300%作為繳費基數；低於60%的，以60%為繳費基數；
2.沒有上壹年度工資收入數據的，基本醫療保險繳費基數不低於上壹年度全區社會平均工資的60%。
第十壹條參保繳費年限的設定和計算方法:
(壹)2001年6月30日尚未參加我市基本醫療保險的，其在用人單位的工作年限按照國家和自治區的有關規定確認為繳費年限；2001年6月30日前參加我市基本醫療保險的人員，其參保前的工齡視同繳費年限。繳費年限認定為25年以上的，可以折算為實際繳費年限:每超過1年，計算為1年；如果小於1年，則不計算，折算的實際繳費年限最多8年；
(二)參保人員達到法定退休年齡後，繳納基本醫療保險費滿30年(含實際繳費年限和視同繳費年限，其中實際繳費年限須滿20年)，憑本人退休證或身份證明辦理參保人員類別變更手續後，不再繳納基本醫療保險費，享受相應的退休人員基本醫療保險待遇；
(三)參保人員達到法定退休年齡，有下列情形之壹的，按照當年繳費基數和繳費比例，由單位繳納，個人繳納，按照規定享受相應的退休人員基本醫療保險待遇。
1.實際繳費年限已滿20年，但基本醫療保險費累計繳費年限不滿30年的；
2.累計繳費年限達到30年，但實際繳費年限不足20年的。
(四)本辦法實施前已辦理退休手續的參保退休人員，未達到規定繳費年限的，可壹次性繳納基本醫療保險費，或繼續按月繳納，直至達到規定繳費年限。壹次性繳納或按月繳納，原則上繳費基數和繳費費率保持不變，今後不再變動，統壹調整政策除外。按照統賬結合方式，繳費率為6.8%；按單項建設計劃，繳費率為4.8%。
第十二條本辦法實施前，經市政府批準的破產或改制企業退休人員已按規定保留並繳納基本醫療保險費的，其基本醫療保險繼續按原規定執行。
第十三條本辦法實施後達到法定退休年齡並參保的人員，應當按照本辦法規定的繳費年限壹次性繳納基本醫療保險費。在用人單位參保的，按本人上壹年度養老金或退休金作為繳費基數(繳費基數低於上壹年度全區社會平均工資60%的，按60%作為繳費基數)，單位繳費率為6.8%。以個人身份參保的，繳費基數不低於上年度全區社會平均工資的60%，繳費費率為8.8%。上述人員在繳納規定的繳費年限後，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
第十四條靈活就業人員和個體工商戶可按統賬結合方式或單建統籌方式參加基本醫療保險，以不低於上年度全區社會平均工資的60%為繳費基數，個人繳納基本醫療保險費。具體辦法另行制定。
第十五條參保單位或個人不能按時足額繳納基本醫療保險費的，從下月起停止享受基本醫療保險待遇。補繳欠費和滯納金後，繼續享受基本醫療保險待遇。
第十六條參保單位合並、分立、轉讓、終止、破產時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費，同時必須按規定壹次性清償退休和退休後人員的基本醫療保險費。
第十七條為了滿足不同層次的醫療需求，企業可以為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險費低於工資總額的4%，企業可直接從成本中列支。
第十八條參保單位繳納的基本醫療保險費:主要依靠財政供給的機關事業單位，由財政預算安排給單位，從單位預算中列支；其他事業單位應當從業務經費中列支；企業應當從職工福利基金中支付；社會組織的經費由協會的經費支付；民辦非企業單位應當從民辦非企業單位經費中列支。
第十九條在崗職工工資總額應當嚴格按照國家規定的統計口徑確定。
第二十條參保單位必須在每年4月前將年度工資報表報送醫療保險管理辦公室審核，經醫療保險管理辦公室審核後，每年7月1日調整繳費基數。第二十壹條保險手續應按下列程序辦理:
(壹)用人單位填寫《梧州市職工基本醫療保險登記表》和《梧州市職工基本醫療保險登記表》，向醫療保險管理處提交工商營業執照復印件或企業法人證書。
(2)經醫療保險管理處批準，統壹發放《梧州市職工基本醫療保險證》(以下簡稱《醫療證》)、《梧州市基本醫療保險結算卡》(以下簡稱《結算卡》)和病歷本，由參保人保管，由其購買醫療。醫療證明、結算卡、病歷本的制作費用按成本收取，由參保單位或個人承擔。
第二十二條基本醫療保險費委托銀行代收。參保單位應於每月20日前代扣代繳單位應繳納部分和參保個人應繳納部分。
第四章基本醫療保險基金的分配和管理
第二十三條基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。即基本醫療保險基金由社會統籌基金和個人賬戶組成。單建統籌參保人員無個人賬戶。
(1)個人賬戶的配置。
1.在職職工繳納的基本醫療保險費全部記入個人賬戶；
2.用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，實際繳費基數根據參保人員年齡計入個人賬戶。35歲以下職工納入1.8%，36歲至50歲納入2%，51納入2.5%。退休人員計入6.5%。壹次性繳費達到規定繳費年限的退休人員，按照當時壹次性繳費實際繳費基數的6.5%計入，計入基數不再隨退休費或養老金的增加而調整；
3.在職職工全日制年齡的確定，以上年65438+2月31的年齡計算值為基礎，年初核定。當年個人賬戶比例不變，明年核定時統壹調整；
4.當年經勞動、組織、人事部門批準的退休人員，在醫療保險管理處正式辦理在職退休手續的次月起達到規定繳費年限時，單位和個人不再繳納基本醫療保險費，並相應享受退休人員基本醫療保險待遇；
5 .按照統賬結合的參保方式，個人賬戶基金由醫療保險管理部門按月支付劃入；
6.參保人員個人賬戶本息歸個人所有，可依法結轉和繼承，只能用於基本醫療，不得提取現金。參保人轉移時，其個人賬戶余額可隨其轉移。
(二)統籌基金的構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費按上述規定計入參保人員個人賬戶，其余部分全部進入基本醫療保險統籌基金。進入基本醫療保險統籌基金，留出5%作為風險基金。
第二十四條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，不得挪用或用於平衡財政預算。醫療保險管理部門應建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十五條基本醫療保險基金利息按國家有關規定執行。
第二十六條建立基本醫療保險基金監管機制。基本醫療保險基金的收支應當接受同級財政、審計部門的監督。建立由市政府有關部門、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金運行管理情況匯報，加強對基本醫療保險基金的監督管理。
第五章基本醫療保險待遇
第二十七條統籌基金和個人賬戶應當分開核算管理，互不擠占。支付範圍為:個人賬戶用於支付符合基本醫療保險規定的門診費用和住院醫療費用中個人自付的部分；統籌基金用於支付符合基本醫療保險規定的住院費用。
第二十八條門診費用支付。參保人員在符合基本醫療保險規定的定點醫療機構和零售藥店發生的門診醫療費用和藥品費用，從個人賬戶中支付，超支部分自行承擔。經市基本醫療保險專家委員會鑒定確認患有特殊慢性病需要長期門診治療的，所需醫療費用先從個人賬戶中支付，個人先支付10%後，超支部分的醫療費用按本辦法第二十九條第(二)、(三)項所列標準結算。按單建設計劃，參保人員如患有特殊慢性病者可參照執行。
第二十九條住院醫療費用支付。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院費用，如使用乙類藥品和特殊檢查、特殊治療及特殊材料，由參保人員先自付10%至50%，其余部分由參保人員承擔壹定數額的住院起付標準。超過起付標準的部分，由統籌基金和被保險人按照“分段計算、累計支付”的方式支付:
(壹)參保人員住院起付標準設置:壹年內第壹次住院，三級醫院為600元，二級醫院為500元；第二次住院，三級醫院480元，二級醫院380元；第三次及以上住院，三級醫院360元，二級以下醫院260元；(二)參保人員住院醫療費用超過起付標準的部分，由統籌基金和參保人員個人按照“分段計算、累計支付”的方式支付，參保人員自付比例為:
1.最低繳費標準為10000元(含10000元)，在職職工個人自付比例為20%，退休人員為16%；
2.10000至20000元(含20000元)，在職職工繳納15%，退休人員繳納12%；
3.2萬至2.4萬元，職工自付比例為10%，退休人員為8%。
(三)統籌基金年度累計最高支付限額為24000元。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，可以通過大額醫療保險、補充醫療保險、商業保險、社會救助等方式解決。
第三十條異地安置的退休參保人員，由本人提出申請，所在單位或個人於每年6月5438+10月到醫療保險管理辦公室辦理異地安置登記手續。符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，從本人個人賬戶中支付；需要住院治療的，應當在當地基本醫療保險定點醫療機構就醫，並及時向醫療保險管理辦公室報告。出院後，憑相關資料按規定向醫保管理辦公室提交醫療費用。具體辦法另行制定。異地退休人員發生的醫療費用按上述規定辦理。
第三十壹條參保人員因病需要轉院治療的，按照逐級轉院的原則辦理。轉市外治療的條件是:因技術、設備條件等原因無法在本市治療的危重疑難疾病；仍無市級醫療機構或專科醫療機構和專家鑒定的疑難病癥。
(壹)需要辦理轉院手續的，由患者或其家屬提出申請，原診治的定點醫療機構提出建議，報醫療保險管理辦公室批準後，方可轉院；
(二)因病情危重不能及時按照規定辦理轉院手續的，必須在轉院就醫後5個工作日內補辦手續；
(3)轉院發生的醫療費用由個人先行墊付，出院後憑出院小結、疾病證明、相關檢查報告、醫療費用明細清單和醫療機構開具的發票，按規定到醫保管理辦公室報銷。起付線以上、最高支付限額以下的醫療費用，個人自付比例在按照本辦法第二十九條規定執行的基礎上，在轉地區內提高10%，在轉地區外提高15%。
第三十二條患者或其家屬要求轉往市外醫院治療的，基本醫療保險範圍內的醫療費用按照本辦法第三十壹條第(三)項規定的個人自付比例計算，但最高支付限額為參保人上壹年度住院統籌範圍內的醫療費用金額。
第三十三條定點醫療機構、零售藥店和參保人員應當嚴格遵守國務院有關部門和自治區制定的基本醫療保險診療目錄、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險醫療服務設施標準及相應的管理規定。超出規定的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十四條參保人員特殊醫療費用支付原則:
(壹)違法犯罪、酗酒、吸毒、自殘、自殺(精神病發作除外)等個人責任醫療費用，基本醫療保險基金不予支付；
(二)醫療事故和工傷、生育等醫療費用，按有關規定執行；(三)由他人負責的交通事故、其他傷害、其他死亡等發生的醫療費用，自司法部門立案調查之日起壹年內不能結案的，可以按規定由基本醫療保險統籌基金先行支付。司法部門結案後，認定他人有責任的，責任人應當返還基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用。司法部門認定責任人無經濟能力支付受害人醫療費用的，可按規定由基本醫療保險基金報銷。
第三十五條被保險人因公出差或法定節假日探親期間在異地急診住院發生的醫療費用，憑鄉級以上醫療機構的有效醫療費用單據、出院小結和用人單位證明(附差旅費報銷憑證復印件)，按照本辦法第二十九條的規定予以報銷。因公需長期出國的，由用人單位將出國人員名單提交醫療保險管理處辦理備案手續。未辦理備案手續的，異地發生的醫療費用不予支付。
第六章基本醫療保險費用結算和醫療服務管理
第三十六條按統壹記賬法參保人員到定點醫療機構門診治療或到定點零售藥店購藥，必須持《醫療證明》和《結算卡》。主治醫師(藥師)核實後再處理。符合規定的醫療費用從《結算卡》個人賬戶余額中結算。
第三十七條參保人員患病需要住院治療的，必須憑定點醫療機構的診斷意見和醫療證明、結算卡，向定點醫療機構支付壹定數額的住院墊付費用。定點醫療機構應當在受理參保人住院後3日內到醫療保險管理處辦理備案手續。
第三十八條符合基本醫療保險規定的門診和住院醫療費用結算辦法，由勞動保障行政部門會同衛生、財政部門按照國家有關規定共同制定。
第三十九條基本醫療保險實行定點醫療，並建立定點資格檢查制度。勞動保障行政部門每年將對定點醫療機構和零售藥店進行審批。經批準的定點醫療機構、零售藥店與醫療保險管理部門簽訂服務協議，為參保人員提供醫療保健和藥品銷售服務。第四十條勞動保障行政部門會同衛生部門成立基本醫療保險專家委員會(由勞動保障行政部門、衛生部門、定點醫療機構等部門的專家組成)，具體負責基本醫療保險爭議的鑒定工作。
第七章懲罰與獎勵
第四十壹條用人單位拒絕參加基本醫療保險，或者拒繳、拖欠、隱瞞或者少繳基本醫療保險費以及虛構事實的，由勞動和社會保障行政部門按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定對用人單位及相關責任人進行處理。
第四十二條騙取基本醫療保險待遇或者基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門依照《勞動保障監察條例》的規定責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重的，建議所在單位給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條對違反基本醫療保險管理規定的定點醫療機構和零售藥店，除追回或拒付已發生的醫療費用外，並限期整改；情節嚴重的，暫停基本醫療保險服務資格；屬於騙取基本醫療保險基金行為的，依照《勞動保障監察條例》處以騙取金額1倍、3倍的罰款；拒不整改或整改無效的，取消定點資格。
第四十四條醫療保險管理工作人員有下列情形之壹的，所在單位應當對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)在征收基本醫療保險費和醫療費中，徇私舞弊、營私舞弊的；
(二)利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；
(三)玩忽職守造成基本醫療保險基金損失的。
第四十五條用人單位或個人有權向勞動保障行政部門舉報違反基本醫療保險政策的行為。壹經查實，將對舉報人進行獎勵，資金來源從罰款收入中列支。沒有罰沒收入的，納入財政預算。
第八章附則
第四十六條對突發疫情和自然災害造成的大範圍急、危、重病人的搶救醫療費用，由市人民政府解決。
第四十七條參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理部門之間發生的基本醫療保險爭議，由爭議雙方協商解決；協商不成的，按相關法律法規處理。
第四十八條勞動保障行政部門應當根據本辦法，會同財政、衛生等部門制定其他配套文件並同步實施。
第四十九條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十條本辦法自2006年3月1日起施行。在此之前，《梧州市人民政府關於印發梧州市城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法(試行)的通知》(梧〔2000〕92號)、《梧州市人民政府關於印發城鎮職工配套文件的通知》(梧〔2000〕94號)停止執行。如本辦法與上級新發布的相關文件相抵觸，請按上級相關文件執行。我市所轄各縣(市)可參照本辦法執行。