醫療事故糾紛的處理多年來壹直是社會各界關註的熱點問題之壹。同時，醫療事故糾紛壹直是人民法院受理人身損害賠償案件的難點。將有利於正確處理醫療糾紛，依法平等保護醫患雙方的合法權益，實現社會公平正義。本文就如何處理醫療損害賠償糾紛的幾個問題進行了分析和探討，並提出了筆者的觀點和看法，以期為實現社會公平正義做出貢獻。
醫療糾紛民事責任的構成，即責任的構成要件，包括:必須有損害事實，必須有違法行為或技術錯誤，損害事實與違法行為之間必須有因果關系，必須有過錯。此外，本文還對醫療侵權賠償糾紛中的舉證責任倒置進行了探討。
壹、醫療糾紛民事責任的構成
絕大多數醫療糾紛屬於侵權民事糾紛。確定是否承擔民事責任，前提是確定醫務人員造成的損害後果是否符合民法規定的民事責任構成要件。所謂構成要件，是指構成侵權，應當承擔民事賠償責任的必要條件。這些必要條件必須同時滿足，才能承擔賠償責任。因此，當我們談到醫療糾紛的民事責任時，首先要掌握責任的構成要件。這是承擔民事責任必要條件。
(1)必須有損害事實。
損害事實是指某種行為導致受害人的財產權或人身權受到損害，造成財產或非財產負損失的客觀事實。既包括物質損失，也包括精神損失，具體表現為被害人死亡、傷殘、病情加重、治療時間延長所造成的財產損失，以及上述情形給被害人及其家屬造成的精神焦慮、悲傷、苦惱等實際損害。目前各種相關法律法規對醫療糾紛中是否賠償精神損害沒有明文規定，但司法實踐中已經出現了精神損害賠償的案例，而且從發展趨勢來看，精神損害會越來越受到重視。
作為侵權民事責任認定的構成要件，損害事實應具備以下特征:
1，受損權益的合法性
即侵權人侵害他人受法律保護的合法權益。不受法律保護的“權益”，即使受到“侵害”並造成壹定後果，也不屬於應當承擔民事賠償責任的損害事實。比如對艾滋病患者進行強制隔離治療，可能會導致患者收入減少、痛苦暫時增加的後果，但此時法律並沒有保護他們在社會上自由流動的權利，雖然受到了損害，但這是法律允許的，所以這種“損害事實”並不是應當承擔責任的損害事實。
2、補救性損害行為
第壹，是救濟的必要性，不僅對受害人影響很大，而且需要救濟。不進行救濟會損害民法中的壹些基本原則，比如公平原則。因此，無論是《民法通則》還是《醫療事故處理辦法》都規定，醫療事故造成重大財產損失和嚴重人身傷害的，應當予以補救。但是，沒有必要補救非常小的財產損失或輕微的人身傷害。比如護士給孩子輸液時，反復插入靜脈，導致孩子局部充血，哭了很久。家長要求賠償孩子的疼痛損失，衛生行政部門和法院不予支持。第二，補救的可能性。也就是說，法律規定必須補救的損失，只能補救，超出法律規定範圍的損失，即使真的存在，也不能補救。比如醫療事故造成的誤工收入、殘疾人生活補助、死者喪葬費等。，可以通過法律來補救。相反，法律並沒有規定“收氣費”、“痛苦費”、“青春損失費”的救濟範圍和方式，所以雖然存在侵權，但也不能成為損害賠償的事實。
3、補救性損害行為
構成醫療糾紛民事責任的所有損害事實必須已經發生並真實存在。假設的，捏造的，不科學的結果都是對事實的損害。在醫療糾紛案件中，有時患者只有部分癥狀，但沒有相應的體檢，輔助檢查也沒有陽性變化。這種情況在絕大多數身體損害的情況下應視為沒有危害後果，只有在少數精神損害的情況下才成為危害後果。例如，患者楊女，20歲，未婚。雙眼斜視的矯形手術。術後矯正指標和視力正常。壹年後，他抱怨頭痛，但多次檢查後沒有發現器質性病變。經精神科專家鑒定，患者所謂的頭痛其實是壹種“疑病癥”，根本不是眼睛矯正的結果。
損害事實是損害賠償法律關系存在的基礎和依據。沒有損害事實，就沒有民事賠償責任。這和刑事責任是很不壹樣的。刑法也處罰未遂行為(即沒有造成危害後果)。比如醫生給壹個對自己有怨恨的女病人做闌尾切除術，就準備借此機會結紮病人的輸卵管，讓她不孕。助手在行動中發現，陰謀失敗。雖然沒有損害結果，但是已經具有社會危害性，屬於犯罪未遂，應當承擔刑事責任。損害賠償對企圖損害沒有民事責任。企圖損害或者過失傷害行為，但實際上沒有造成損害的，不足以承擔損害賠償責任。在醫療糾紛侵權損害賠償責任方面，只要沒有損害事實，就不需要承擔民事責任。
(二)必須有違法行為或技術失誤。
1，違法行為
在醫療糾紛案件中，違法壹詞應作廣義理解，即不僅違反了國家的法律法規，更重要的是違反了衛生行政部門和醫療單位制定的規章制度和技術操作規程。事實上，在早期的實踐中，醫療事故是要承擔民事責任的。大多數情況下是因為醫務人員違反了規章制度或者技術操作規程，而不是國家的法律法規。比如壹個3歲生病的孩子，因為被開水燙傷，去了壹個鄉鎮衛生院治療。A醫生借口鄉衛生院不具備治療燒傷的條件而拒絕治療，生病孩子的家長只好去找B醫生，B醫生用紫草油治療燒傷有效，並讓家屬隔天回來復診。隨訪的第三天，正好是我值班。家人告訴我用紫草油治療有效後，A醫生順手從藥箱裏拿出壹瓶藥，看也不看就塗到了病孩子受傷的部位，病孩子開始哭，家人提醒我:“是不是吃錯藥了？”A醫生不僅拒絕檢查，還讓家屬按住生病的孩子，在受傷的臉上鋪上紗布，將剩余的100 ml藥水全部送去。然後走開。幾分鐘後，病童出現紫紺，隨後休克，經搶救無效死亡。原來，A醫生把“蘇來”錯當成了紫草油。這種情況下，醫生違反用藥前檢查制度是違法的。另壹方面，如果醫務人員的行為是合法的，也就是說，不違反法律、法規和技術規範，則不需要承擔賠償責任。例如，從患有腎癌的患者中移除患病的腎臟導致了患者的器官損失。但是可以延長病人的生命。此時不存在違反法律法規的情況，不存在承擔民事責任的問題。
違法行為包括作為和不作為兩種形式。行為是指行為人積極實施法律或規章制度所禁止的行為。比如A醫生的先例，就是壹種行為形式上的違法行為，因為根據醫院的規章制度，藥品在給患者使用前必須經過核對，禁止未經核對就貿然用藥。A醫生的行為從積極的方面來說是違反規章制度的。屬於行為的違法行為包括錯針、錯輸血、錯刀等。
不作為是指行為人消極地不執行法律或規章制度的行為。比如壹個交通事故導致腿部骨折的患者，因失血過多處於中度休克狀態，但主治醫生沒有給予包紮、止血、輸血、輸氧等搶救措施，以我院沒有骨科為由強行將危重患者轉院，患者在送往醫院途中死亡。這種對患者不負責任，推諉拒絕治療，不盡責的行為，是違反規章制度的不作為行為。因為衛生行政部門規定有“首診負責制”，即最先接受治療的醫院和醫生，無論接收的病人屬於本醫院還是本科治療對象，是否具備治愈的條件，都要盡可能采取必要的措施，不得以任何理由將病人轉到其他醫院或科室而不進行任何治療。本案中，主治醫生違反了首診負責制，本應采取包紮、止血等急救措施(任何醫院都可以)，但他被動地沒有采取。這是不作為形式的違法行為。其他屬於不作為的違法行為還有擅離職守、無視患者報告的病情、忘記執行醫囑、不按護理計劃按時觀察患者等等。
不作為違法的前提是行為人負有法律要求的某種義務，不履行這種義務就是違法。這壹具體義務可以由法律直接規定。比如監護人對被監護人有特定的監護職責，不履行職責就是違法的。也可能是特定崗位或業務需要。比如警察在工作的時候，壹定要制止違法行為。如果他們不制止，那就是不作為的違法行為。醫生的違法不作為就屬於這壹類，即醫生的職業決定了他負有特定的挽救病人的義務，消極不救病人就是違法不作為。需要註意的是，特定職務所決定的特定義務，必須是在義務人值班時才存在，業余時間不存在這種義務。比如醫生在度假旅遊時遇到心臟病突發的病人，醫生本來有徒手復蘇的技能，比如心臟按摩，但是沒能搶救過來。這只是未履行的道德義務，不構成法律上的不作為。如果醫生是團體保健醫生，對患者進行治療並不違法，因為此時醫生有特定的法律義務。
在實踐中，有些行為表面上違法，實質上並不違法，而是應該提倡的。理論上，這叫做阻止非法行為。通俗點說，就是因為某些因素，切斷了這種行為的違法性，不能認定這種行為違法。屬於這壹類的行為有:①職務授權行為。為了保護公共利益和公民的合法權益，法律允許壹些負有特殊責任的人“損害”他人的財產和人身，他們對由此造成的損害不承擔責任。醫生就是這種肩負特殊責任的人。例如，壹個大腿刺傷的病人被緊急送入醫院。經查，股動脈斷裂，患者處於失血性休克狀態，生命垂危。這家醫院沒有血管吻合術，結紮等止血措施很難控制大量出血，附近也沒有上級醫院。主治醫生當機立斷，為患者截肢，挽救了患者的生命。雖然本案造成了患者肢體的“損傷”，但履行職責的醫生有權采取這壹措施，在法律上被認為是合法的。類似的例子還包括:消防員為防止火勢蔓延，拆除了鄰近的房屋；警察開槍打傷了可能逃跑的罪犯。需要註意的是，職務授權期間的行為人必須依法承擔此類責任，損害後果是其他方法無法避免或者減輕的，是履行職務所必需的。(2)被害人承諾的行為。即被害人允許他人侵犯其權益。受害人的承諾屬於合同性質，只要不違反法律法規，醫務人員的行為就不能再違法。然而，應當指出，合法受害者的承諾受到嚴格的條件限制。首先，被害人承諾允許他人侵犯的權利只有自己可支配的權利，比如無償獻血、器官捐獻等。如果我沒有處置權，我不能答應。比如父母不能答應醫生把自己愚蠢的兒子處死，因為父母無權處置兒子的生命權。其次，允諾的內容不得為法律所禁止。比如，承認手術可能出現的並發癥和後遺癥，允許他人對自己造成輕微傷害，這是壹種正當的意思表示。但是，委托他人幫助自己自殺，許諾他人殺害或者重傷自己，違反了刑法的禁止性規定，這種意思表示不能生效。
2.技術錯誤
在醫療事故民事責任的行為構成要件中，有壹點與其他民事責任的行為構成要件不同，即在技術輔助的情況下，只要涉案醫生存在技術上的失誤，比如手術醫生因認識不清而誤取器官，此時即使醫生沒有違法行為，即完全按照規章制度和技術操作規程操作，也仍然要承擔民事賠償責任。這是醫生這個特殊職業決定的。醫生是與人的生命健康直接相關的專業技術人員。因此，國家對醫生的資格設置了嚴格的條件。醫生執業，必然有不正當的資質，也必須特別註意自身超越其他職業的診療行為。只有對醫生的行為提出如此高的要求，才能充分保障人們的生命健康安全。如果沒有盡到特別註意，造成技術失誤，醫生要負責。所以醫生沒有必要有違法行為才承擔民事責任。技術錯誤和違法行為是承擔賠償責任的並行行為要件。
(3)損害事實與違法行為之間必須存在因果關系。
因果關系是壹個哲學概念。簡單來說，引起某種現象的現象叫做原因；而這種現象導致的現象就叫做結果。客觀現象引起的和引起的關系就是事物的因果關系。因果關系是確定醫療糾紛民事責任的必要條件之壹。如果醫生的違法行為與患者的損害事實之間沒有因果關系，那麽無論是否滿足其他條件，醫生和醫院都不承擔責任。例如，患者陳，68歲的婦女，因橈骨遠端骨折接受治療，並由主治醫生進行手法復位治療。由於患者不能忍受疼痛，復位不理想，於是采用夾板復位。幾天後，醫生發現患者已自行取下夾板固定，骨折端嚴重脫臼，於是現在在x光機下復位，但患者仍因疼痛難忍拒絕配合。醫生建議病人去大醫院治療，病人沒有去。結果骨折不正常愈合，影響了手腕的功能。在這個病例的治療過程中，主治醫生從未記錄過病歷。根據衛生部相關規定，不記錄病歷屬於違規操作，實際上給後期的技術鑒定造成了困難，對此主治醫生和醫院都有責任。但從因果關系來看，患者骨折的畸形愈合並非病歷缺失直接導致，即醫生的違法行為與患者的損害後果之間不存在因果關系，醫院不承擔損害賠償責任。
因果關系問題作為確定醫務人員民事責任的必要條件，在處理醫療糾紛時必須明確認定，但在實踐中認定起來相當困難。這就要求糾紛處理人員和糾紛當事人不僅要掌握因果關系的基本知識，還要了解實踐中因果關系的各種類型以及應該註意的問題。只有這樣，才能保證處理人能夠公平合理地解決糾紛；確保當事人能夠有效保護自己的合法權益。
(4)肯定有過錯。
過錯是行為人對自己的行為所造成的危害結果的主觀心理態度。在壹般的法律概念中，過錯包括故意和過失兩種形式，但在醫療糾紛中，醫務人員的過錯只是其中壹種形式，因為故意對患者造成傷害構成刑法上的故意傷害罪或故意殺人罪，不再屬於醫療糾紛的範疇。醫療糾紛中的過失還包括過失和過於自信。比如患者康楠，30歲。因腹痛、腹脹、惡心嘔吐、排便不盡而就診。體檢時，醫生只讓病人把褲子退到下腹部，在腹部隨便聽聽，敲幾下。未經全面體檢，確診為“急性完全性腸梗阻”，通知手術室手術。術中發現患者右腹股疝，小腸已進入疝囊無法返回，導致絞窄。由於原本按照腸梗阻診斷切口取的左臍離疝囊較遠，只做了另壹個切口修補疝氣，給患者造成了不應有的損傷。如果這種情況下的醫生能夠認真負責，按照規定進行全面體檢，這種誤診是完全可以避免的。這個案子是個疏忽。由於主觀疏忽，有關醫院應對本案承擔民事責任。
二、舉證責任倒置在醫療侵權賠償糾紛中的應用
關於醫療糾紛的民事責任原則，國內外有兩種截然不同的觀點。壹種是過錯責任原則，即醫療事件當事人應當承擔民事責任的認定必須以存在過錯為前提。有過錯才承擔責任；沒有過錯，沒有責任。另壹種是無過錯責任原則，即只要存在損害，不詢問涉事醫生是否有過錯，直接確定民事責任。持這種觀點的人把醫療服務比作高度危險的手術，認為醫療服務的對象是人的生命和健康，這是由人的生命和健康的極端珍貴性決定的。醫療服務是壹種高風險的職業，這種職業本身的性質決定了從業者應當負有特殊的註意義務。因此，只要違反了這壹義務，給患者造成損失，無論是否有過錯，都要承擔責任。
目前，國外持無過錯責任原則觀點的人呈上升趨勢，壹些國家在解決醫療糾紛的實踐中也對過錯責任原則作出了變通規定，如“事實自證”原則，雖然它並沒有完全取代過錯責任原則，但也承認在某些情況下存在例外。在我國，大多數人仍然持過錯責任原則的觀點，處理醫療糾紛的司法實踐也實行過錯責任原則。其法律依據是《民法通則》第壹百零六條:“公民、法人違反合同或者不履行其他義務的，應當承擔民事責任(第壹款)。公民、法人因過錯侵害國家的、集體的財產或者他人的財產、人身的，應當承擔民事責任(第二款)。沒有過錯，但是法律規定應當承擔民事責任，應當承擔民事責任(第三款)。”該條前兩款規定了民事責任的過錯責任原則，第三款規定了無過錯責任。醫療糾紛屬於侵權損害賠償糾紛，侵害的是上述第二款規定的他人“人身”，因此應適用過錯責任原則。根據第三款，只有法律有明確規定，才存在無過錯責任。《民法通則》只規定無過錯責任適用於“高度危險”和“環境損害”，不包括“醫療侵權損害賠償”。因此，在確定此類糾紛的民事責任時不能適用。
歸責原則與舉證責任密切相關。實行過錯責任原則的實質是由受害者-患者承擔舉證責任，即提供證據證明加害方在醫院有過錯。沒有證明加害方有過錯的證據的，加害方不承擔民事責任。實行無過錯責任原則的實質是由加害方承擔舉證責任，即所謂的“舉證責任倒置”也就是說，此時，受害人不需要先提供證據證明加害人有過錯，反之，加害人先提供證據證明自己沒有過錯。只要被害人提出死亡、傷殘、功能障礙等事實。，不需要證明該事實是由醫務人員的過錯造成的，因此可以推定醫務人員有過錯。醫務人員要想免除責任，需要證明自己的行為符合規章制度、技術規範和醫療原則，或者證明患者的損害後果是患者自身原因或者其他突發事件造成的。證據不足以證明的，承擔民事責任。可見舉證責任問題對於糾紛雙方是多麽的重要。
我國民事訴訟法確立了“誰主張誰舉證”的舉證責任制度，也就是說，在民事訴訟過程中，如果壹方當事人表示自己享有某種權利，比如索賠權，就必須提供證據證明自己確實享有該權利；如果對方要否定對方的主張，就必須用證據證明對方不應該享有這種權利。可以說，訴訟的過程就是壹方用證據“辯論”，另壹方用相反的證據“反駁”的過程，周而復始，直至事實澄清。但是，醫療損害賠償案件本身的特殊性，使得主張權利的患者在舉證方面存在很大障礙。首先，醫療服務具有專業性強、技術含量高的特點。壹般情況下，患者和家屬不可能有足夠的醫學知識，也很難對醫療單位的規章制度和診療常規有詳細的了解。所以沒有證據證明醫務人員在診療中的過失。其次，診療中有病歷，病歷是認定醫療過失的重要依據。但根據衛生部相關規定，患者及家屬無權查閱病歷。第三，病人死了就不能作證了。即使他沒死，處於昏迷狀態，病情危重，家屬也無法參與整個治療過程，讓他們舉證也不現實。
基於受害人舉證中的這些障礙，我認為，醫療糾紛損害賠償案件也應實行“舉證責任倒置”原則，即只要受害患者存在死亡、傷殘等損害事實，並由此提出損害賠償請求，有關醫院應首先證明自己是無辜的，或者證明損害是由患者自身原因或者不可避免的外界因素(如醫療事故、疾病自然轉歸)造成的，應當承擔損害賠償責任。這樣來確定舉證責任，對有關醫院來說並不是不公平的，因為他們有證據，他們是專業人士。如果沒有過錯，也不難證明。這並不是說它們增加了不必要的負擔。過去，舉證責任倒置原則在實踐中沒有得到貫徹。其實醫生也要證明自己沒有過錯。對於受害方來說，不需要勉強證明，只需要等醫生證明其有過錯報告即可。醫生證明自己無罪後，患者需要證明醫生證據的虛假性。只有這樣，才能真正保護患者的合法權益，體現民法通則中的公平原則。
參考資料
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