間接暴力造成的骨折多為斜形或橫形,其部位多見於中段;直接暴力造成的骨折因病竈不同而異,多為擠壓傷或水平傷,多為綠枝骨折。
(2)臨床癥狀及診斷:鎖骨骨折後腫脹、壓痛或變形,傷肩可在觸及骨折斷端時下陷、向內傾斜,上臂不敢貼胸運動。用健手支撐患側肘部,減少上肢重量牽引帶來的疼痛。
大部分孩子都有青枝骨折,皮下脂肪飽滿,畸形不明顯。因為他們無法描述疼痛的位置,他們只會哭泣,但患病的孩子往往會偏向患側,下頜轉向健側。
(3)治療:幼兒藍支骨折可用三角巾懸吊移位,移位的骨折可用“8”字繃帶固定1~2周。手法復位加“8”字石膏固定後,可練習握拳、屈肘、雙手伸髖叉腰,在木床上休息,肩區稍擡高,保持肩部伸展,3~4周即可解除外固定。
1至第二天,站立,上身向患側彎曲並略前傾,用健肢支撐患側前臂,放松患肢肌肉使其自然下垂,肩部前後擺動,逐漸努力增加活動範圍。
第3天至第4天,上述運動轉為主動運動,在健側肢體的幫助下擡起患側肢體,做肩關節活動範圍的被動活動。
第6天到第7天,開始做肩關節各方向、各軸的主動練習,肩帶肌群的反重力、抗阻力練習。
在解除固定後的前2周,避免過度用力和肩帶過度屈曲,第三周後再進行肩帶和肩關節全方位的活動和肌力練習。
2.肩部骨折固定很快會導致關節僵硬疼痛。因此要求在骨折治療(包括手術或非手術治療)後,治療師應在控制範圍內進行專業的被動活動、主動輔助活動或主動活動,重點是恢復患者的功能活動,尤其是日常生活活動能力(ADL)相對穩定的肩部骨折。壹旦急性疼痛緩解,可以立即開始功能鍛煉,進行適度的主動活動,改善肩關節的壹般活動範圍,重點是外展和肩關節。
不穩定肩關節骨折需要切開復位,鋼板螺釘內固定。壹般來說,肩部運動在手術後2周開始。
在保護下,還可以使用輔助器具,如肩吊架或滑板,定期檢查骨折愈合情況。術後前6~8周,應做等長肌收縮運動和肩擺運動,要求健手握住患側肘關節,彎腰時上肢盡可能放松下垂,做鐘擺運動和順時針、逆時針轉圈運動,可逐漸增加鐘擺運動的幅度和圈數。
肩關節活動範圍改善時,應擴大其活動範圍,逐漸減少對患肩的支撐。比如肩關節懸吊架(或滑板)的原運動平面要增加到胸平面,鼓勵患者進行肩平面的外展和屈曲。扭秧機也可以用來進行肩關節旋轉練習。當石膏或夾板被移除時,可以開始主動運動輔助和主動運動。鍛煉肩關節屈伸、外展、內旋外旋和等長肌收縮,應鼓勵患者參加有助於肩關節功能恢復的娛樂活動,如遊泳、射箭、乒乓球、臺球、日常家務和園藝等。
3.肘關節和前臂的功能主要是肘關節屈伸和前臂旋前旋後。主要是解決肘部和前臂功能障礙導致的任何ADL方面的問題。
治療初期包括輕柔的活動,鼓勵患者積極練習肘關節屈伸、前臂旋前和旋後,握手動作以消除腫脹和改善關節活動範圍為主,其次是肌肉力量和協調性。作業療法前期可以用繪畫做餅做沙、編陶器、治療遊戲,後期要增加更大的阻力和全方位的活動練習,如直立位操作織布機、操作印刷機、操作扭絞機、肩輪操作、金工操作、木工操作等。
肱骨髁上骨折壹般用石膏或夾板固定,肘關節屈曲維持在90° ~ 100。上肢用頸橫帶懸吊2周後,每天取下夾板,在保護下靠重力消除姿勢(即治療師托住患肢或將患肢放在滑板面上)。為了避免或減少前臂肌肉缺血性攣縮或骨化性肌炎的風險,患者應特別註意主動肘關節運動和屈肘的重要性,避免肘關節暴力下的被動肘關節運動和肘關節伸直。復雜肘關節骨折需要手術切開復位,堅固內固定壹般在術後3-5天開始主動運動。
橈骨頭骨折患者很少需要固定而不發生移位骨折或關節面完整,只需要懸掛頸橫帶保護2周,鼓勵患者每天主動進行旋前旋後活動,重點是旋後活動,因為旋後活動很難恢復到全範圍的活動。
前臂遠端骨折是上肢最常見的骨折。大部分的損傷機制是跌倒時上肢處於伸直位,是壹種保護性的伸直反應。前臂遠端骨折分為Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折。這些骨折涉及橈骨和/或尺骨和橈尺關節,通常需要經皮鋼針固定或骨牽引架固定。如果橈尺遠側關節廣泛損傷,上肢應從掌指關節至肱骨中部用長臂石膏固定,控制前臂旋前旋後。大部分前臂骨折要用短臂石膏固定6-7周,從掌指關節到上臂,然後用靜態夾板固定2-4周,允許近、遠端指間關節屈伸。由於石膏遠端覆蓋掌指骨條,掌指關節屈曲受限,但可在拇指和小指間進行側向運動。
如果患者石膏固定的遠端或近端關節不能完全活動,或者石膏取出後活動受限,需要及時治療。對於穩定性骨折,可采用被動拉伸和關節松動技術,鼓勵患者恢復耐受範圍內的功能活動,如ADL活動、治療性遊戲、工藝操作等。拆除外固定兩周後,力量練習的重點是恢復腕關節的穩定性,可以使用泥巴螺絲刀等皮革打孔機進行手握練習,因為這些操作需要反復有力的握持和腕關節的穩定。前臂遠端骨折愈合後,鼓勵患者進行逐漸分級的上肢負重鍛煉。
對於使用骨折外固定器的患者,根據外科醫生的醫囑,骨折外固定器上下端關節應在早期開始主動活動。在主管醫生允許的情況下,可以在漩渦池中進行主動運動,優點是可以清潔傷口,利用水的振動有效改善血液循環,利用水的浮力在減肥環境中進行肢體運動。外科醫生可能首先要求治療師放松固定器。早期應進行腕屈運動,幾周後再進行腕伸運動。手腕的活動範圍必須在外科醫生指定的範圍內。外固定器拆除後,應改為夾板固定。此時,職業治療計劃應與夾板固定治療計劃保持壹致。壹般患者需要9個月左右才能恢復手腕的最大功能。
4.髖髖骨折和下肢關節置換術是兩種骨科病癥,發病率呈上升趨勢。老年人更容易患骨科疾病,如骨質疏松癥和骨關節退行性疾病。醫學的進步也讓治療髖部骨折和下肢關節疾病變得更加安全和容易。下肢關節疾病可導致暫時性或長期殘疾。負載有限的關節在壹定時間內是不穩定的,會在壹定程度上限制日常生活和活動能力。
老年人髖部骨折的風險,最大活動量下降和骨質疏松是兩個明確的危險因素。
尤其是老年女性的骨質疏松程度比男性更高,所以跌倒時更容易發生髖部骨折。
由於靈活性降低,力量減弱,視力下降,反應時間延長以及使用壹些輔助器具,如拐杖和助行器,老年人的行動能力受到限制。許多老年人在活動時變得更加小心,害怕摔倒。有關節炎或其他關節疾病史的人是下肢關節置換的主要候選人。選擇做這種手術的人,通常在前幾個月或前幾年感覺關節越來越疼,已經限制了日常活動。他們希望通過替換那些疼痛的關節來恢復更積極舒適的生活。
5.膝關節(1)的穩定性對於人體以正常步態上下樓梯,控制身體的升、降、蹲、跑、跳等動作極其重要。壹旦膝關節無力或不穩定,就很難進行上述動作。要特別註意是否存在膝關節伸展滯後(即膝關節主動伸展角度小於被動伸展角度)。如果出現膝關節伸展滯後,在改善膝關節屈曲角度之前,先加強股四頭肌的肌力。
(2)膝關節伸直延遲矯正時,患者應在臨床醫師允許的範圍內進行膝關節屈曲練習。陶器轉盤工具,腳踏線鋸,木車床編織機,食療遊戲可供選擇。比如圈叉的遊戲,可以逐漸增加膝關節屈曲角度,患者在做上述操作時可以承受部分下肢。在所有負荷都允許的情況下,治療方案可以擴展到膝關節的全範圍ROM鍛煉,最大限度地進行抗阻鍛煉。
(3)平衡、扭轉、深蹲和傾斜訓練可選擇平衡板胎或治療性遊戲,應鼓勵患者進行適度的體力活動,如遊泳、騎自行車、爬山等。
(4)如果膝蓋仍然僵硬腫脹,治療師采取的治療量不宜過大,因為可能會加重癥狀。此時,主要的治療目標是改善步態、平衡和工作耐力。如果膝關節屈曲能恢復到90°,就能滿足患者大部分活動的需要。膝關節骨折患者特別強調糾正伸膝滯後,盡可能保持膝關節的穩定性,預防和糾正膝關節屈曲攣縮。
6.由於解剖結構的特點,踝關節和足部是非常穩定和靈活的功能單元。踝足任何骨折損傷留下的僵硬或無力,都會影響步態或平衡壹個虛弱的踝關節,特別是轉彎或跑過不平的路面時,容易受傷。治療原則是消除腫脹,提高踝足的穩定性和活動範圍。
職業治療可選擇坐式車床操作制陶術、輪足治療遊戲、足板迷宮織布機、足板線鋸操作等。當踝關節和足部的活動得到改善時,可以進行抗阻訓練和關節ROM練習。
鼓勵患者做主動的踝關節內翻練習和足趾屈伸活動,繼續使用腳踏線鋸、足筒或足牽引練習。
對於平衡和協調訓練,可以使用平衡板輪胎,鼓勵患者做深蹲、園藝、爬山、跳舞和體操,可以增加腳踝和腳的功能。
7.骨折患者的醫療管理在治療前,職業治療師必須對骨折患者骨折部位的類型和原因有充分的了解,當然也需要具備骨折愈合和醫療管理的基本知識。
通常,當應力、壓力或剪切力超過骨骼的承載(可吸收)能力時,就會發生骨折,骨折發生後才開始愈合過程。成骨細胞,即形成骨骼的細胞,開始繁殖以修復骨折部位。為了給細胞提供氧氣以便愈合,需要良好的血液循環。此外,愈合過程中還需要繃帶、金屬板和金屬絲來固定和保護骨折部位,必要時還需要特殊保護。例如,在髖部,spicacastSpicacast可用於環繞骨盆並延伸至骨折的大腿。其他類型的石膏可用於下肢其他部位的骨折。骨折後往往需要幾個月才能完全愈合。愈合所需的時間根據患者的年齡和健康狀況、骨的初始位移和骨折部位的血液供應而變化。
髖部骨折患者多為老年人,早期作業治療的主要內容是日常生活活動訓練,如指導患者掌握穿衣和移位動作的技能,掌握輔助器具的使用等。術後患側髖關節屈曲不超過90°,髖關節保持外展、伸直位,踝關節中立。對於下肢不能負重的患者,可以半臥位進行ADL訓練。可以教會患者以站立姿勢站立,並采取安全保護措施。應提醒患者手術側髖關節不能被動屈曲,以免手術側下肢內收超過中線。治療師可提供常用的ADL輔助工具,如長柄衣服、鞋鉤等,避免手術側髖關節過度屈曲或內收。當患者傷口縫線愈合良好,允許淋浴時,應提供防滑墊、浴凳、安全扶手等設施,教導患者如何正確進入淋浴盆。
①患者雙腳與浴缸平行站立,手術側下肢緊貼浴缸。
②將身體重心轉移到健側下肢。
(3)抓住扶手,穩定重心。
④手術側下肢伸髖屈膝外展,使手術側下肢跨過浴缸邊緣。
⑤當操作側下肢越過浴缸邊緣時,伸直膝關節。
⑥將腳放在防滑墊上。
⑦當患者身體平衡後,將身體重心移至手術側下肢。
⑧將健康的雙腿擡起越過浴缸邊緣,將雙腳放在防滑墊上。
有的病人需要扶手才能站著洗澡,有的病人需要使用浴凳以節省體力和安全感。但浴凳要足夠高,避免髖關節屈曲超過80° ~ 90°。
患者離開浴缸的方式:患者雙腳與浴缸邊緣平行,這樣可以像進入浴缸壹樣引導操作側下肢離開浴缸。始終註意避免髖關節的內收和屈曲。
可以采取壹些措施,避免患者從座位上站起來時髖關節過度屈曲,如指導、教導患者使用增高的廁墊或床椅;鼓勵病人采取半臥位;在椅子的靠背和椅面之間放置枕頭或卷起來的毛巾,使病人坐在椅子上時能自然地形成髖關節的半伸直位。
如果患者坐在普通高度的有扶手的椅子上,正確的站立方式是:患者將臀部移至椅墊前緣,保持手術側髖關節伸直,然後雙手支撐扶手,擡高身體註意不要前傾。
如果患者坐在普通高度無扶手的椅子上,正確的站立方式是:患者將臀部移至椅子側邊,使手術側大腿在椅子邊緣外側,腳在椅子中心線後方,使手術側髖關節采取外旋位,腳靠近身體重心,使患者站立時髖關節不會過度屈曲。
患者需要多采取站立姿勢,多走路而不是坐著,這樣可以積極改善髖關節的運動和力量。當病人被允許PWB時,他們可以站在廚房和浴室或家務工作臺旁邊進行操作。建議患者調整工作臺高度,減少彎曲等動作,因為這些動作會對手術側髖關節產生較大的應力。
術後6周,大部分患者可以使用腋拐或拐杖行走,基本可以恢復以前的ADL風格。
少數患者受骨折嚴重、全身健康狀況不佳等因素影響,骨折愈合進度緩慢,造成患側髖關節活動範圍長期受限。
出院後,應在家對患者進行隨訪,並給予進壹步指導。重點是病人在馬桶床和椅子之間上下樓梯的能力。必要時要指導患者調整和改造生活環境,防止再次滑倒造成骨折,指導患者在做ADL和各種活動時保持正常步態和正確姿勢。