壹.小動物手術器械和物品的準備
手術中所使用的器械和其他物品的種類繁多、性質各異,包括金屬制品、玻璃、搪瓷、棉花織物、塑料、尼龍、橡膠制品等,都可能對手術創造成直接或間接的接觸感染。而滅菌和消毒的方法也很多,應根據物品的抗腐蝕性、抗高壓性等進行選擇消毒滅菌。
1.金屬器械
所有手術用器械都應清潔,不得粘有汙物或灰塵等。首先,要檢查所準備的器械是否有足夠的數量,以保證手術過程的需求。更應註意每件器械的性能,以保障正常的使用。不常用的器械或新啟用的器械,要用溫熱的清潔劑溶液除去表面的保護性油類或其他保護劑,然後再用大量清水沖去殘存的洗滌清潔劑後備用。結構比較復雜的器械,最好拆開或半拆開,以利於充分滅菌。對有彈性鎖扣的止血鉗和持針鉗等,應將鎖扣松開,以免影響彈性。銳利的器械應用紗布包裹其鋒利部,以免變鈍。註射針頭、縫針需放在壹定的容器內,或整齊有序地插在紗布塊上,防止散落而造成使用上的不便。為保護手術刀片應有的鋒利度,最好用紗布包好,用化學藥液浸泡法消毒(不宜高壓滅菌)。每次所用的手術器械,可以包在壹個較大的布質包單內,這樣更便於滅菌和使用。
手術器械最常用的滅菌方法是高壓蒸汽滅菌法。若遇緊急情況或無條件時,也可以采用煮沸法或化學藥物浸泡消毒法。
2.玻璃、瓷和搪瓷類器皿
所有這些用品都應充分清洗幹凈,易損易碎者要用紗布適當包裹而保護。這類器皿若體積較小時,可采用高壓蒸汽滅菌法、煮沸法或化學消毒藥物浸泡法(玻璃器皿勿驟冷驟熱,以免破損)。如手術需要玻璃註射器時,應將洗凈的註射器內栓、外管分別用紗布包好,以免錯亂或相互碰撞。金屬註射器滅菌時,先將金屬註射器清洗幹凈,並將其各部件拆卸開,用消毒巾包好。大批量的註射器應用高壓蒸汽滅菌,小批量的常用煮沸滅菌法。滅菌後,使用時用滅菌的敷料鉗或鑷子取出,無菌狀態下配套安裝好應用。大件的器物如大方盤、搪瓷盆等,可以考慮使用酒精火焰燒灼滅菌法,即在幹凈的大型器皿內倒入適量醫用酒精(95%),使其布滿盤底,並及時點火燃燒。
3.橡膠、乳膠、尼龍和塑料類用品包括臨床常用的各種插管和導管、手套、橡膠布、圍裙及各種塑料制品。有些不耐高壓,有些更不能耐受高熱,這些用品都應在消毒前清刷幹凈,並用凈水充分漂洗後備用。在消毒滅菌時,應該用紗布將物品包好。乳膠類用品可用高壓蒸汽滅菌,壹般僅用壹次,也可用化學消毒液浸泡消毒,但有些消毒液易引起化學反應,如新潔爾滅可使乳膠手套表面發黏(不影響手術)。橡膠制品可以選用高壓滅菌(很易老化發黏,失去彈性)或煮沸滅菌,也可以采用化學消毒藥液浸泡法來消毒。有些專用的插管和導管等,也可以在小的密閉容器內(如幹燥器)用甲醛熏蒸法來消毒。目前這類用品很多都是壹次性使用者,可減少消毒工作中的許多煩瑣環節,但其經濟代價則較高,提高了醫療費用。
塑料類用品如塑料管、塑料薄膜等壹般用化學消毒法。有些醫療單位有使用環氧乙烷氣體滅菌裝置的條件,對細菌、芽孢、立克次氏體、病毒都有殺滅作用,可用於器械、儀器、敷料、橡膠、塑料等的滅菌,會使很多手術用品的消毒滅菌變得既方便又簡單
4.敷料、手術創巾、手術衣帽和口罩等物品
敷料在手術中主要指止血紗布。止血紗布為醫用脫脂紗布制成,根據具體需要,先裁制成大小不同的方形紗布塊,似手帕樣,然後以對折方法折疊,達到最後將剪斷緣的毛邊完全折在內部為止。再將若幹塊這種止血紗布用純棉的小方巾包成小包,方便滅菌,使用上也方便。目前,臨床和教學實驗用手術巾、手術衣帽及口罩主要為純棉織布,可事先按壹定的規格分別將手術巾、手術衣整理、折疊,並將手術帽、口罩放人已折疊的手術衣內,再用大的布單將手術巾、手術衣帽及口罩包好,準備滅菌。這些用品壹般采用高壓蒸汽滅菌,在126.6℃的條件下,經過不少於30min的滅菌,則可完全達到滅菌的要求。在沒有高壓滅菌器的時候,也可以采用流動蒸汽滅菌法(使用普通的蒸鍋,可以從水沸騰後並發出大量蒸汽時計算,經1~2h滅菌)。
消毒的物品用布單包好,小而零散的則可裝入貯槽,或用小的布單包好。貯槽是用金屬材料制成的特殊容器(見圖1-1)。滅菌前,將貯槽的底窗和側窗完全打開。在滅菌後從高壓鍋內取出時,立刻將底窗和側窗關閉。貯槽在封閉的情況下,可以保證壹周內的時間是無菌的。回收的上述用品均需經過洗滌處理,不得黏附有被毛或其他汙物,然後按不同規格分類整理、折疊,消毒後可重復使用。
5.縫合材料
縫線可放在貯槽、手術巾、手術衣包內高壓蒸汽滅菌。
(二)滅菌與消毒方法
常用的滅菌和消毒法有煮沸滅菌法、高壓蒸汽滅菌法和化學藥品消毒法。此外,還有流動蒸汽滅菌法、幹熱滅菌法和火焰燒灼滅菌法等,但應用較少
1.滅菌方法
滅菌前,應檢查所用器械、用品的實用性,以保證刀、剪鋒利,轉軸靈活,各種鉗和鑷子閉合緊密,鎖扣開閉靈活。對需滅菌的器械及用品清洗後用紗布擦拭幹凈,再用紗布包住捆實或用帶蓋容器盛裝好,以備滅菌。
(1)
煮沸滅菌法煮沸滅菌法可用壹般帶蓋清潔的鋁飯盒、鋁鍋、鐵鍋等進行。將需要滅菌的器械按順序放入滅菌容器中,加水至淹沒全部器械即可進行加熱煮沸滅菌。加熱煮沸後維持15~20min,可將壹般的細菌殺滅,但不能殺滅具有頑強抵抗力的細菌芽孢。對可疑汙染芽孢細菌(破傷風桿菌、炭疽桿菌、壞死桿菌等)的器械或物品,必須煮沸90min以上。常水中加入碳酸氫鈉使之成為2%的堿性溶液,可以提高水的沸點至102~105℃,這不但可以加強滅菌效果,還能防止金屬器械生銹(但對橡膠制品有損害)。高原地區氣壓低,水的沸點也低,煮沸時間應適當延長,壹般海拔每高出300m,需延長滅菌時間2min。為了節省時間並保證滅菌質量,可用壓力鍋進行煮沸滅菌,壓力鍋的氣壓可達到1.3kg/cm2,鍋內水的溫度能達到124℃左右,10min即可達到滅菌目的。
煮沸滅菌法適用於耐熱、耐濕物品,如金屬、玻璃、橡皮類的滅菌。
(2)
高壓蒸汽滅菌法高壓蒸汽滅菌法為外科應用最普遍、效果最安全可靠的滅菌方法。高壓蒸汽滅菌器有手提式、立式、臥式等,其容積大小各異。滅菌的原理是利用蒸汽在容器內的積聚而產生壓力。蒸汽的壓力增高,溫度也隨之增高。當蒸汽壓力達到0.1~0.137MPa時,溫度可達到121~126℃,維持30min,不但可以殺滅壹切細菌,且能殺死有頑強抵抗能力的細菌芽孢,達到完全滅菌的目的。采用這種滅菌的物品可於兩周內使用。
滅菌方法為先往高壓滅菌器中加入自來水至規定位置,再將準備好的手術器械用消毒巾包好,按順序放入高壓滅菌器的盛物桶中,繼而將盛物桶放入高壓蒸汽滅菌器中蓋好上蓋,旋緊螺絲。加熱至壓力0.0343MPa、溫度108.4℃時旋開放氣閥放出冷氣後,關閉放氣閥,繼續加熱至壓力0.1029MPa,溫度121.3℃,維持30min。然後停止加熱,放氣至氣壓表指針指至0處後,開啟上蓋取出滅菌物品備用。該辦法能殺滅所有的微生物,包括具有頑強抵抗力的細菌芽孢體,用於能耐受高溫、高壓的物品滅菌,各種物品所需時間、溫度和壓力詳見表1-1。
高壓蒸汽滅菌時要註意以下事項:①需要滅菌的包裹不應過大,也不要包得過緊,壹般應小於55cm×22cm×33cm。②放於滅菌器內的包裹不要排得太緊、太密,以免阻礙蒸汽透入,影響滅菌效果。③包裹中間應放入滅菌效果監測劑進行監測,這壹點對不參加滅菌操作的手術人員最為重要。④易燃和易爆物品如碘仿、苯類等禁用高壓蒸汽滅菌法。⑤銳利器械,如刀、剪等應慎用此法滅菌,以免變鈍。⑥對滅菌物品應做好記號,標明時間,以便使用時識別。
高壓滅菌器使用註意事項如下:①高壓滅菌器的壓力表必須準確,以保證使用的安全。要定期進行檢驗。②高壓滅菌器內所加的水不宜過多,以免沸騰後水向內桶溢流,使消毒物品被水浸泡,又不宜過少,否則不能形成壹定的蒸汽壓力,影響滅菌效果。③放氣閥門下連接的金屬軟管必須保留,不得折損,否則放氣不充分,冷空氣滯留在桶內會影響溫度的上升,有礙滅菌效果。④滅菌後應立即間斷緩慢地放氣,待氣壓表指針指至0處,旋開蓋子及時取出內容物,不可待其自然冷卻降壓,這樣幹燥的物品會變濕,妨礙正常使用。⑤滅菌後放氣時,不可過快。尤其內裝玻璃制品或其他易碎物品時,如果減壓太快,則會造成物品嚴重破損。⑥應該經常測定高壓滅菌器滅菌效果,簡單易行的方法是化學指示劑法。可將市售121℃壓力蒸汽滅菌化學指示卡放在被滅菌的物品中間。滅菌時指示卡受溫度影響發生變化而變成黑色,表示符合滅菌條件。如果不變黑,表示不符合滅菌條件,應找出原因並糾正。
(3)流動蒸汽滅菌法(蒸籠滅菌法)本法只在缺少高壓蒸汽滅菌器時使用。操作時將滅菌物品放在蒸籠的最上格內,並與沸水保持壹定的距離,以防過潮。時間應從水沸上汽時開始計算,***蒸1~2h。壹般多用於敷料、手術衣、手套的滅菌。
流動蒸汽滅菌時,帶有芽孢的細菌不易殺死,需用間歇滅菌法才能殺滅,每次2h,***連續3d,才可達到完全滅菌。
(4)火焰燒灼滅菌法在急需情況下,金屬器械可用此滅菌法。操作時,在搪瓷或金屬器皿內倒入95%酒精少許,點燃後用長鉗夾持滅菌的器械在火焰上部燒烤,即達到滅菌目的。火焰滅菌對器械的損害較大,非緊急情況盡量不用
2.消毒方法
(1)藥物浸泡消毒法對於銳利器械、內窺鏡等不適於熱力滅菌的物品,可用化學藥品液浸泡消毒。常用化學藥物消毒劑有以下幾種。
①新潔爾滅與洗必泰:兩者都是新興的表面活性抗菌劑,皆為陽離子清潔劑,能吸附細菌膜,改變其通透性,使細菌體內重要成分外逸而起到殺菌作用。洗必泰的殺菌作用比新潔爾滅強。兩者浸泡消毒的濃度均為0.1%溶液,常用於浸泡刀片、剪刀、針等,浸泡時間為30min,兩者對機體細胞均有壹定毒性,器械使用時要先用無菌生理鹽水沖洗幹凈。另外還要註意這類陽離子表面活性劑與堿、肥皂、碘酊、酒精等多種物質接觸後會失效。
②酒精:常用濃度為75%,濃度過低則不足以使細菌蛋白凝固變性,減弱殺菌作用;而濃度過高,又使細菌表面蛋白凝固太快,妨礙作用深入。酒精在外科手術中常用於皮膚消毒,並有脫碘作用。消毒銳利器械時,浸泡30min~lh酒精易揮發,應每周過濾壹次,並核對其濃度是否達到要求。
③升汞:常用濃度0.1%~0.5%,用於浸泡膀胱鏡、膠質導尿管等,時間為30min,使用前須用無菌生理鹽水沖洗,以預防汞對機體的毒性作用。
④甲醛:能使蛋白變性,不僅殺菌力強、且能殺滅細菌芽孢。但有強烈的刺激性氣味,並對細胞有損害作用。常用10%甲醛溶液,浸泡塑料管、導尿管和有機玻璃物等,浸泡時間為4~6h,使用時用無菌生理鹽水沖洗幹凈。
⑤來蘇兒:可與菌體蛋白結合並發生沈澱而殺滅細菌。不溶於水,易溶於皂液中,故制成5%煤酚皂液備用,浸泡金屬器械需1h,使用時應徹底用無菌鹽水沖洗幹凈。
⑥器械溶液(防銹消毒液):配方是石炭酸20g、甘油266mL、95%酒精26mL、碳酸氫鈉10g,加蒸餾水至1000mL。浸泡稅利器械時間為30min消毒劑浸泡消毒註意事項:應用化學消毒劑浸泡器械物品時,在浸泡前將物品洗凈並擦去油脂(有機脂類影響消毒效能),消毒物品須全部浸入溶液內。有軸節器械(如剪刀)應將軸節張開;空腔管瓶須將空氣排凈,管腔內外均應有消毒液浸泡。在浸泡消毒中間,如加入物品應從加入物品時重新計算時間。因化學消毒劑對人體大多有毒性和侵蝕性,故在器械使用前,需用無菌鹽水將附著其上的藥液沖洗幹凈,以免組織受到損害。
(3)
甲醛蒸汽熏蒸消毒法用直徑24cm的有蒸格鋁鍋,蒸格下放壹量杯,加入高錳酸鉀2.5g,再加入40%甲醛5mL,蓋緊熏蒸1h,即達到消毒目的。如果部件較大可采用大型熏蒸器,可參照以上比例加大用藥量。
使用後的器械和用具等,都必須經過壹定的處理後,才能重新進行滅菌、消毒,供下次手術使用。處理方法隨物品種類、汙染性質和程度不同而定。金屬器械、玻璃、搪瓷類物品,使用後都須清洗幹凈,特別註意溝、槽、軸節等處的去汙,金屬器械還須擦油、防銹,橡皮和塑料等管道要註意管內沖洗,接觸過壹些感染的手術用品應做特殊處理。
(3) 註意事項
①由於化學消毒劑不能進入油脂,不能殺死油脂中的細菌,因此,浸泡前應擦凈器械上的油脂。
②化學消毒劑壹般都具有壹定的刺激性,且多有毒性,因此,器械或物品在應用前必須用無菌生理鹽水或涼開水反復沖洗、浸泡。
③新潔爾滅和洗必泰在水溶液中離解成陽離子活性基團,相反,肥皂水在水溶液中離解成陰離子活性基團,二者相遇會影響效力,所以,凡是接觸過肥皂水的器械、物品必須用清水洗凈後再進行浸泡消毒。此外,與高錳酸鉀、堿類物質等配伍禁忌,應單獨使用。
④需消毒的壹切器械物品,必須全部浸泡在藥液內。
3.無菌物品的保存
(1)設無菌物品室專放無菌物品,所有物品均應註明消毒滅菌日期、名稱以及執行者的姓名。
(2)高壓滅菌的物品有效期為7d,過期後需重新消毒才能使用。
(3)煮沸消毒和化學消毒有效期為12h,超過有效期限後,必須重新消毒。
(4)已打開的消毒物品只限24h內存放手術間使用。
(5)無菌敷料室應每日擦拭框架和地面12次,每日紫外燈照射12次。
(6)無菌敷料室應專人負責,做到三定:定物、定位、定量。
(7)對特殊感染動物汙染的敷料器械應做兩次消毒後再放回無菌室。
手術室中的器械經消毒滅菌後還應註意防止再汙染。運送滅菌後的手術包、輔料包等,不論從供應室領取或是手術室內周轉,均應適用經消毒的推車或托盤,決不可與汙染物品混放或混用。手術室內保存的滅菌器材,應雙層包裝,以防開包時寸不慎汙染。小件器材應包裝後進行滅菌處理,連同包裝儲存。存放無菌器材的房間,應幹燥無塵,設通風或紫外線消毒裝置,盡量減少人員的出入,並定期進行清潔和消毒處理。