本法為微創治療,但有可能發生膽汁漏、出血、膽道感染等並發癥,術前應檢查凝血功能及註射維生素K2-3天,必要時應用抗生素。已成為當前膽道治療的壹種常用方法。
壹、臨床意義:
1. PTCD可以減壓、減黃,緩解癥狀,改善全身情況,進行擇期手術,增加手術安全性,減少並發癥,降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。
2. 可經引流管沖洗,滴註抗生素,可進行多次造影。
3. 通過留置導管,可以灌註復方桔油乳劑等進行溶石治療,亦可進行化療、放療、進行細胞學檢查,經竇道纖膽鏡取石。
二、適應癥:
1. 晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻,行姑息性膽道引流。
2. 深度黃疸病人的術前準備(包括良性和惡性病變)。
3. 急性膽道感染,如急性梗阻性化膿性膽管炎,行急癥膽道減壓引流,使急癥手術轉為擇期手術。
4. 良性膽道狹窄,經多次膽道修補,膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。
5. 通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。
三、禁忌癥:
1. 對碘過敏,有嚴重凝血機能障礙,嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。
2. 肝內膽管被腫瘤分隔成多腔,不能引流整個膽管系統者。
3. 超聲波檢查證實肝內有大液平面,Casoni試驗陽性,疑為肝包蟲病者。
四、手術步驟:
1. 術前準備及穿刺方法及PTC。
2. 用22號細針作PTC造影,以確定病變部位和性質。
3. 根據造影結果,選擇壹較粗、直、水平方向的膽管,備作內引流插管用。
4. 從右側腋中線第8-9肋間作穿刺點,局麻後用尖刀在皮膚上戳壹小口。囑病人暫停呼吸,在電視監視下將針迅速刺入預先選好的膽管,有進入膽管的突破感後,拔出針芯,待膽汁順利流出後插入導絲,不斷旋轉和變換方向,使導絲通過梗阻端或狹窄段進入遠端膽管或十二指腸,退出穿刺針,用擴張管擴張通道後,將多側孔導管隨導絲通過梗阻端或狹窄段,使導管的側孔位於梗阻端或狹窄段之上、下方,固定導管,膽汁從導管內順利流出後,註入造影劑拍片。
5. 引流壹周後,再造影,以觀察導管位置和引流效果。
五、術中註意事項:
1. 為確保插管成功,可將穿刺針的針尾向頭側傾斜10°~15°,使針尖進入膽管後略向下傾斜,便於導絲沿膽管順利向下,進入狹窄的遠端或十二指腸,如平行進入或針尖向上,導絲易碰到對側管壁而卷曲或導絲向上並可進入左側肝管。
2. 雖然PTC顯示膽道梗阻,但有時導絲仍可通過梗阻端進入十二指腸,如導管不能通過梗阻時,可先行近端引流5~7日,使膽道內感染引起的炎性水腫消退後再插入導絲和導管到梗阻遠端。
3. 應防止引流導管脫落和阻塞,每日用5~10ml生理鹽水沖洗1~2次,每3日更換導管壹次。長期置管有發熱時,表示導管有淤塞或移位,需更換導管。壹般經引流10~14日後,肝實質內已形成壹大於導管的肉芽通道,如導管脫落,可通過導絲引導在24小時內再插入導管。
4.脫管有四種情況:①術後因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動,使引流管不能完全留於膽管腔內,表現為通而不暢;②管脫入肝實質;③管脫入腹腔;④固定不牢,或被病人誤拔。為預防脫管,可在置管時設法將套管深入膽管內3~4cm,在沒有導絲穿入膽管時,不急於將套管直插膽管。因此時膽管結石阻塞或角度較小,套管可能順原針道進入肝實質,需註入造影劑後,膽道較穿刺前擴張、增粗、結石松動、角度增大,再緩慢插入套管,方易深入膽管腔。
六、術前護理:
1.心理護理,耐心做好病人及家屬的心理輔導工作,解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法,介紹同種治愈好轉或成功的病例。增強病人戰勝疾病的信心。
2.術前掌握病人的情況,針對預見性護理問題提出護理措施。例如肝功能差,有否出血傾向,配合醫生使用止血藥,做好護肝處理,感染嚴重者,應用抗生素,囑病人註意休息。
3.告知患者手術時間,囑病人術前禁食禁飲。
七、術後護理:
1. 術後需臥床24小時,每2小時監測生命體征壹次,觀察壹日。
2. 妥善固定好PTCD引流管觀察引流液顏色、性質、量,保持PTCD管引流通暢,防止受壓、脫落,每周更換引流袋2次,註意無菌防止逆行感染。
3. 觀察腹部體征,觀察上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激癥現象,及時報告醫生處理。
4. 按醫囑輸液便用抗生素,止血藥和維生素K,註意電解質平衡及營養的補充。
5. 若病人帶PTCD管出院,教會病人及其家屬道管如何護理及註意事項,尤其保持管道固定和引流通暢,如出現不適馬上回院處置。
八、帶管出院指導:
1. 帶管出院病人指導病人、家屬觀察膽汁的量及顏色是否異常。正常膽汁呈棕黃色,感染性膽汁呈黑綠色。通常24h引流量>200ml,如無膽汁引出或引出的膽汁量過少、血性膽汁等異常時均應及時報告醫護人員。
2. 避免勞累,活動適當,翻身。站立時用安全別針固定上衣下擺處。避免扭曲、打折、脫管。
3. 定期復查血生化指標,出現腹痛、寒戰、高熱、黃疸等,應及時就診,盡早鑒別有無膽源性感染,行調管或換管。
4. 定期更換引流袋,對永久性引流者做好引流管的自我保護,每3~6個月更換引流管1次。
5. 如若是膽道支架植入者應避免食用高纖維食物,如筍、玉米等,以防支架管腔堵塞。
6. 定期門診隨訪。