1臨床資料
1.1壹般資料對2007年9月以來第三軍醫大學新橋醫院腫瘤三病區住院的50例患者進行PICC置管化療，其中男28例，女22例；年齡13～65歲。置管時間為7～130天，平均置管時間為58.5天。50例壹次置管成功率為98%，1例因穿刺成功後置入受阻，後予以拔管，患者及家屬拒絕行第二次置管術。不成功率2%.
1.2器材采用美國巴德公司生產的藍色PICC導管，管長60cm，管腔容積1ml，插管前紫外線消毒治療室，光線應充足，並備好用於穿刺的物品。PICC穿刺包、無菌手套、碘酒、乙醇、醫用棉簽、皮尺、止血帶、無菌肝素生理鹽水、可萊福輸液接頭、20ml註射器、靜脈穿刺包、3M透明貼膜。
2術前準備
（1）做好患者的心理護理，使其了解到操作目的、過程及操作後的註意事項及可能出現的並發癥，使患者有心理準備，並讓患者簽置管同意書。（2）協助患者擺好體位，並選擇合適的血管及導管（4F、5F）。（3）測量靜脈的長度。（4）PICC穿刺包，稀釋肝素液、生理鹽水。
3置管步驟
（1）確定靜脈和插管穿刺點，貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少為首選，其次可選肘正中、頭靜脈。患者平臥，手臂外展與軀幹呈90°，測量定位。采用鎖骨下靜脈測量法，從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm［2］。（2）建立無菌區，消毒穿刺點，生理鹽水預沖導管，修剪導管的長度。（3）紮止血帶，以15°～30°進針，壹旦回血立即放低角度推入導管針3～6mm，送外套管，左手示指固定導引套管，中指壓在套管尖端處的血管上，松止血帶，抽出穿刺針，用鑷子夾住導管尖端，逐漸將導管送入預定的長度，退出導引套管並劈開移去導引鋼絲，用註射器抽吸回血並註入生理鹽水，連接肝素帽，固定導管，覆蓋無菌紗布，貼無菌透明敷貼。（4）置管成功後，局部壓迫20min，並囑置管肢體避免劇烈活動，以防出血。
4置管後記錄
穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC類型、導管型號、導管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況。
5護理
（1）置管前護理。置管前，操作護士要向患者或家屬講明置管的重要性，可能發生的情況以及在操作過程中需患者配合的要點，取得患者和家屬的理解和支持，並與其簽訂穿刺同意書。了解患者的凝血功能及血小板的數值；仔細測量置管長度。在操作過程中嚴格無菌操作，並進行相應的心理護理。（2）置管中的護理。置管過程中註意保暖，當導管進入肩部時，讓患者頭部轉向穿刺側，下頜靠肩以防止導管進入頸內靜脈。送導管困難，可稍拉回導管，輕微調整穿刺針再送管，或邊推0.9%氯化鈉註射液邊送管，遇阻力不可強行送管，囑患者適當調整體位，使上肢與軀幹垂直，或稍作停頓後再送管，如果不行則改以對側靜脈置入。（3）置管後護理。在穿刺點處放置壹塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這樣壹方面可以起到加壓止血的作用，另壹方面利於觀察出血情況。壹般情況下24h更換貼膜，以後每周更換壹次，如有出血、汙染、潮濕應隨時更換。更換時註意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區內的皮膚，嚴格無菌操作。嚴密觀察穿刺點有無出血、水腫，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結。如有疼痛、硬結發生，可用喜遼妥塗抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包紮或在穿刺點放置凝膠海綿止血。每日觀察導管的刻度並記錄，查看導管有無打折。如導管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導管再送入血管中，以防感染。每次輸液時觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現象，並於每日輸液完畢後用20ml生理鹽水脈沖封管。
6常見並發癥的預防及處理
6.1導管堵塞護理人員需掌握正確的封管技術，正確的封管可防止血液進入管腔內，致使血液凝固而發生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉註射液沖管；不要經導管采血檢驗。壹旦發生導管堵塞，不可強行推註液體，否則有導管破裂或導致栓塞的危險。先檢查導管是否打折，排除以上原因後，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉註射液反復抽吸或沖洗導管，可獲通管。經以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50u/ml的肝素鈉液10ml的註射器抽吸，然後放松，借助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復數次，導管可再通。我科有1例發生堵塞，經以上方法處理後導管通暢。
6.2靜脈炎行PICC後，由於血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢水腫、疼痛、靜脈炎［3］。為減少靜脈炎的發生，選擇導管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內膜。輸入刺激性較強的化療藥物，易引起化學性靜脈炎，輸註前應確保導管尖端在上腔靜脈內。發生靜脈炎後，擡高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30min，3天內癥狀未能緩解，應考慮拔管。拔管後，應繼續給予濕熱敷，並停止從此部位輸註液體［4］。
7應用體會
（1）三向瓣膜式PICC采用醫用高等級矽膠材料，導管非常柔軟，不論是穿刺過程還是長期置管，都不會損傷血管內膜，不會造成血管壁穿透，降低了靜脈炎或血栓形成的可能。（2）PICC選用肘部靜脈插管至中心靜脈，肘部靜脈易於看到或捫到，其周圍無重要組織結構，操作創傷小，本組中無壹例發生血、氣胸，動脈損傷、空氣栓塞等並發癥。（3）輸液的高滲性、高黏稠度、刺激性藥物通過PICC導管，直接進入中心靜脈，從而被血液迅速稀釋，解除了藥物對周圍血管的毒性作用，保護了外周血管網，解決了藥物外滲、藥物性疼痛等問題［5］。（4）中心靜脈造成醫源性感染相當高，有報道PICC導管感染病死率為3%，多數感染是由插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起；因此嚴格無菌操作，做好穿刺部位的清潔、消毒、保護非常重要。（5）PICC技術穿刺程序簡單，易於掌握，既消除患者反復靜脈穿刺的痛苦，又極大地減輕醫護工作量，並降低感染的危險，對腫瘤患者多療程化療尤為適用。我科由於使用時間較短，病例較少，可能有很多遠期護理問題未及時發現，如導管漂移、異位、斷裂、栓塞等，在今後的使用中將註意觀察，積累更多的護理經驗