01了解妊娠期甲狀腺功能減退(妊娠期甲狀腺功能減退)
甲狀腺激素是調節代謝、促進生長發育的重要激素。甲狀腺功能減退，簡稱甲減，是由於甲狀腺激素合成和分泌減少或外周組織變弱而引起的全身性代謝綜合征。女性甲減患病率高於男性。
由於代謝和免疫狀態的改變，孕婦是患甲狀腺疾病的高危人群，其中最常見的是妊娠期甲狀腺功能減退(簡稱妊娠期甲減)。妊娠期甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減。根據妊娠特異性TSH和FT4的參考範圍，診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減。2017《妊娠期和產後甲狀腺疾病診治指南》推薦血清TSH正常參考值為:孕早期0.1.2.5 MIU/L，孕中期0.2±3.0 mIU/L，孕晚期0.3±3.0 mIU/L。TSH & gt妊娠特異性參考範圍的上限和FT4妊娠特異性參考範圍的下限用於診斷妊娠期臨床甲狀腺功能減退。TSH & gt妊娠特異性參考範圍的上限，當FT4在妊娠特異性參考範圍內時，可診斷妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)。因此，即使孕婦的TSH在正常範圍內，但超出了孕期TSH的參考範圍，仍診斷為孕期甲減。
妊娠期甲狀腺功能減退的危害及預防措施
妊娠期甲狀腺功能減退可能增加不良妊娠結局，如妊娠期臨床甲狀腺功能減退，可能導致子代神經智力發育受損，增加早產、自然流產、胎盤早剝、死胎、妊娠高血壓的風險，因此藥物治療是必要的。研究發現，與孕早期TSH低於2.5 mIU/L的孕婦相比，TSH低於2.5±5.0 mIU/L的孕婦流產風險明顯增加。
甲狀腺激素對於胎兒大腦的正常發育至關重要，整個孕期母體甲狀腺激素都會轉移到胎兒體內，所以壹定要警惕孕期甲狀腺功能減退導致胎兒智力水平下降的風險。尤其是妊娠早期，即妊娠前12周，正處於胎兒大腦發育的第壹個快速發育期，但此時胎兒本身的甲狀腺功能尚未建立，胎兒大腦發育所需的甲狀腺激素完全依賴母體供應。如果馬寶甲減未能在此期間為胎兒大腦發育提供充足的甲狀腺激素，將會影響胎兒大腦發育，甚至造成不可逆的損害。
如何避免孕期甲減對胎兒的危害？對患有甲狀腺疾病、I型糖尿病、臨床疑似甲狀腺疾病和家族史的女性進行早期篩查、甲狀腺功能檢查。早期治療，妊娠期甲狀腺功能減退癥的治療簡單有效，整個孕期和哺乳期補充足夠的外源性甲狀腺素即可。
左旋甲狀腺素在藥物治療中的重要性和必要性
妊娠期甲減和亞臨床甲減需要積極治療，首選治療藥物為左旋甲狀腺素(澤蘭)。如果患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃懷孕，應調整佩蘭的劑量，使TSH恢復到正常範圍(最好將TSH控制在2.5 mIU/L以內)。
妊娠期臨床甲減診斷明確後，要盡早開始充分的佩蘭治療，使TSH盡快達標。妊娠期甲減的治療目標是TSH應控制在妊娠特定參考範圍以下(1/2或2.5 mIU/L以下)。TSH越早達標，孕期甲減對胎兒大腦發育的影響就越小。
不必過於擔心左旋甲狀腺素過量導致的甲亢，因為孕期輕度甲亢的危害遠小於孕期甲減。對於產後甲減治療方案的選擇，指南建議臨床甲減患者的左旋甲狀腺素劑量應恢復至孕前水平，妊娠期確診的亞臨床甲減患者產後可停用左旋甲狀腺素，產後6周復查甲狀腺功能、抗體等各項指標。
04使用左旋甲狀腺素的註意事項
妊娠期和哺乳期使用左旋甲狀腺素是安全的，既能維持甲狀腺的正常狀態，又不會增加胎兒畸形的風險，胎兒畸形的可能性極低。因為甲狀腺激素是我們身體正常分泌的壹種激素，服用外源性甲狀腺激素只是為了補充身體原本缺少的部分，是壹種生理替代。
(1)給藥時間:考慮到胃腸道對左旋甲狀腺素吸收的影響，給藥時間最好是1 h或早餐前30 min。如果孕吐癥狀明顯，可以在晚上睡覺前服用。除非患者依從性差，否則盡量避免隨餐服藥，因為隨餐服用左甲狀腺素會引起TSH水平的大幅波動。因此，如果睡前服用左旋甲狀腺素，需要保證服用前2 ~ 4小時不吃東西，以利於左旋甲狀腺素的吸收。
(2)劑量:由於左旋甲狀腺素的半衰期長達7 d，每天1次就夠了。如果服用大劑量左旋甲狀腺素出現心慌等不良反應，可以考慮分兩次服用，即早上空腹和睡前服用。
(3)哺乳期用藥:由於母乳中左旋甲狀腺素的含量較低，不影響新生兒甲狀腺功能的篩查和甲狀腺素的濃度，對母乳餵養沒有影響，所以服用左旋甲狀腺素壹段時間後不必哺乳，可以隨時哺乳。
懷孕期間定期監測和隨訪甲狀腺功能減退的重要性
由於妊娠期甲狀腺功能減退會對孕婦和胎兒產生不良影響，因此在使用足量的左甲狀腺素進行治療時，需要定期監測甲狀腺相關指標的變化。壹般建議服藥半個月後復查甲狀腺功能，根據復查甲狀腺功能結果進壹步調整左甲狀腺素劑量。如果TSH不達標，建議半個月復查壹次，目的是調整左旋甲狀腺素劑量，使TSH盡快達標，盡早糾正甲減，減少甲減對妊娠的不良影響。指南建議，左甲狀腺素治療後，妊娠前半段應每四周監測壹次血清TSH和FT4/TT4，監測期可延長至TSH穩定後每六周。
新華醫院藥劑科為孕婦、哺乳期婦女取藥，每周三上午在門診綜合大樓4樓產科門診4號診室開設藥房門診。如果有用藥問題，可以去藥房門診咨詢。
參考
(文/上海交通大學醫學院附屬新華醫院臨床藥學部李利霞)
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