門診特定疾病(簡稱“門特病”)是指門診診斷明確、病情相對穩定、需要長期治療或有明確診療方案的疾病。門診醫療費用按規定由醫療保險統籌基金支付。
二、哪些人可以申請門診特定疾病？
我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員符合特殊疾病準入標準等相關條件的，可申請門診特定疾病認定，認定後按規定享受相關待遇。
3.門診特定疾病的保障範圍有哪些？
門診特定疾病保障範圍包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等56種疾病。(待遇標準和最高支付限額見附件。)
4.門診特定疾病報銷限額是多少？
根據政策，對特定門診病種實行“定額管理”。根據疾病類型，分別設置“季度限額”或“年度限額”。專項報銷限額為基金實際支付限額，最高支付限額當期有效，不滾存，不累計。統籌基金的支付金額計入被保險人年度基本醫療保險最高支付限額。
5.申請門診特定疾病的流程是怎樣的？
(壹)參保人員憑本人社會保障卡原件或有效身份證到本市具有相應門診特定疾病鑒定資格的定點醫療機構申請鑒定審核。(開展門診特定病種認定的定點醫療機構名單可從梅州市醫療保障局官網獲取)
(二)已辦理異地安置退休、異地長期居住、異地永久工作備案的參保人員，可向參保地醫療保險經辦部門提供以下材料申請定點:
1.社會保障卡或有效身份證原件；
2.二級以上(含二級)醫療保險定點醫療機構出具的特定疾病門診疾病治療認定申請表；
3.二級以上(含二級)醫療保險定點醫療機構出具的相關病歷、檢查報告、診斷證明，並加蓋醫療機構印章。
六、“雙通道”是指什麽？
國家醫保談判藥品“雙渠道”管理試點，是指將參保患者用藥保障延伸至定點醫保零售藥店，實現部分住院藥品和門診特定病種處方“壹站式”結算，以及醫保互聯網醫療服務支付，滿足參保群眾在醫院內外取藥、送貨上門等就醫購藥需求。
七、“雙渠道”試點醫療保險定點醫療機構有哪些？
(壹)雙渠道試點醫療機構:梅州市人民醫院、梅州市中醫院、中山大學第三附屬醫院粵東醫院、梅州市第二中醫醫院。
(二)雙渠道試點零售藥店:國藥控股廣州有限公司梅州大藥房、梅州大參林大藥房有限公司唐璜分公司、廣東神華大藥房連鎖有限公司唐璜路店、廣東南壽豐健康藥房連鎖有限公司梭梭橋店
8.有哪些「雙通道」管理藥物？
根據《廣東省醫保局辦公室轉發國家醫保局辦公室關於2021加快國家醫保談判藥品落地的緊急通知》(粵醫保辦函[2021]136號)，我市實行全省統壹的“雙渠道”藥品管理範圍(詳見附件)。
九、特定疾病的門診醫療費用如何報銷？
(1)定點醫療機構直接結算。參保人在市內定點醫療機構、“雙渠道”試點醫療機構辦理異地就醫備案手續時，以及選擇異地就醫時，應直接結算與申請病種相關的門診醫療費用。參保人辦理結算時，應提供社保卡(身份證)原件到門診收費處進行醫保記賬。
(2)人工報銷。參保人患病到無網上結算的定點醫療機構就醫時，醫療費用由個人先行墊付，到參保地醫療保險經辦機構申請報銷。
第壹步:申請報銷。參保人應當向參保地醫療保險經辦機構申請報銷特定疾病的門診醫療費用。需提供以下原始材料:社會保障卡(未領取社會保障卡的提供身份證原件和個人銀行賬戶信息)、門診醫療費用發票原件、費用明細清單(加蓋醫療機構專用章)。
第二步:審核付款。醫療保險經辦機構對受理的材料進行審核，並在20個工作日內將報銷金額支付至參保人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
註:辦理人工報銷醫療費用時，除不可抗力或法律糾紛等特殊情況外，被保險人應自醫療費用單據上顯示的診療截止日期起1年內到參保地醫療保障經辦機構辦理人工報銷手續。
10.門診特定疾病有效期多長？
按照省裏的政策，治療有效期根據疾病類型設定，最短6個月，最長為長期有效。享受定期有效的疾病，在治療期結束前需要繼續享受特殊待遇的。被保險人應及時申請續保或重新申請。
十壹、參保人員的門費能否納入大病保險、醫療救助範圍？
根據政策，被保險人的醫療費用由基本醫療保險支付後，
個人承擔的合規醫療費用，按規定納入我市大病保險和醫療救助範圍。(註:達到重疾保險起付線和醫療救助起付線後按規定支付)
十二。哪些醫療費用可以納入優撫對象報銷範圍？
參保人員辦理優撫認定後，在定點醫療機構發生的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療服務設施範圍內的醫療費用，納入優撫基金支付範圍。參保人在Mente範圍外的門診費用不納入支付範圍。