首先，要寫清楚原告的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址和聯系方式，以及被告的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址和聯系方式；
其次，陳述事情的詳細案由，包括已經賠償的相關費用；
第三，把索賠寫清楚；
四、事實和理由:陳述整個案件的起因、經過和後果，列舉依據法律法規追究被告人刑事責任和要求賠償的依據。
第五，查明證據及其來源，以及證人的姓名和住址:
最後是簽名。
法律依據:《中華人民共和國刑事訴訟法》第壹百零壹條。被害人因被告人的犯罪行為遭受物質損失的，有權在刑事訴訟過程中提起附帶民事訴訟。被害人死亡或者喪失民事行為能力的，被害人的法定代理人和近親屬有權提起附帶民事訴訟。