“但是藥品和耗材不壹樣。因為患者可以馬上拿到藥品，可以看到包裝上的生產廠家等信息內容。如果給錯了藥，患者無疑是不願意的，但是腦外科耗材在臨床上普遍使用，而且大多價格不菲。躺在手術臺上的病人看不到用的是哪些耗材，有的醫院會更方便的篡改。藥物壹般都是基於錯誤的診斷和處方。”鐘崇明說。
那麽國家醫保局公布的“腦外科低值醫療設備和耗材”是什麽意思呢？據統計，藥品、醫療設備和耗材、診療項目和公共服務設施互換關鍵是指個人將國家醫保目錄中不符合醫保支付範圍的藥品、醫療設備和耗材、診療項目和公共服務設施進行項目規劃，納入清算範疇，進而騙取醫保基金的行為。
例如，2065438+2009年5月，南京市醫保局向泰康仙林鼓樓醫院通報了其個人交換醫用材料的行為，涉及O2霧化口罩。付費明細標有“進口”字樣，收費標準為37元，自費比例占40%，但患者專門用了另壹款國產簡易噴霧器。
值得註意的是，腦外科似乎是保險詐騙的多發區:2021年8月，河南省醫保局信息顯示，鄭州市第六人民醫院腦外科、骨結核科壹年內為患者植入459枚普通椎弓根螺釘，卻按照微創椎弓根螺釘(長尾關鍵詞型)進行招募、備案、貼標簽、收費，因涉嫌以假證件騙保。2022年6月5438+10月，根據北京市醫保局的通知，北京前海股骨頭醫院以欺詐、偽造單據或其他方式騙取社會保險基金費用，被罰款約65438+4200萬元人民幣。
另有分析顯示，除了調換醫療設備和耗材外，在騙保案件中，部分醫院明知我國多次嚴禁重復使用壹次性醫療設備，但仍讓患者使用，並扣除與新升級醫療設備相同的費用，走正常報銷制度，騙取醫保基金。最高法院曾分析，從保險詐騙刑事案件來看，關鍵是呈現出三個層次的特征。
壹是犯罪主體多元化。騙保的主體不僅是定點醫院、零售藥店和參保人，還有醫保卡或購藥人。有些案件還涉及醫保局的工作人員。
鐘崇明還報告了21新世紀的經濟發展:“騙保很可能涉及醫生、醫院、患者，也很可能涉及其他工作人員。例如，易耗品的應用涉及庫存記錄。有交叉交換怎麽辦，庫存數據信息不壹樣，很可能涉及庫存層面的相關工作人員。”
二是作案方式多樣化。不僅定點醫療機構或社保繳費人偽造病史、單據，虛報費用報銷或調換新的診療項目，虛報檢查費用，而且社保繳費人冒充他人醫保卡，超量購藥後出售，重復報銷或隱瞞醫療費用，不屬於基本醫療保險基金支付範疇。壹些案件還涉及國家公職人員利用職務便利，挪用醫療保險基金。
第三，傷害後果非常嚴重，醫療保險詐騙刑事犯罪非常隱秘。部分案件周期時間長、違法犯罪頻發、涉案人數多，嚴重危害醫療衛生系統的持續發展趨勢。
根據國家醫保局公布的數據，2021 * *檢查定點藥事機構70.8萬家，解決非法機構46 54 38+0.4萬家。截至2021年末，* *收回醫療保險資產2341.8億元。深入飛行檢查30次，具體檢查29個省市68家醫保定點醫院和30家醫保經辦機構，發現涉嫌違法違規資產5.58億元。
根據相關數據資料，在官網、醫保社保部、財務審計、衛生人力資源管理，以“保險詐騙案”、“保險詐騙案”為關鍵詞，搜索2016至2020年已整改的案例，有494個經典案例。據調查，國家醫保局成立前整改的有139例，成立後明顯增多，有165例。