山東省青島市人民政府
青島市城鎮職工基本醫療保險規定
法令號。青島市人民政府176
《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》已經2004年2月30日市人民政府第14次常務會議審議通過，現予發布，自2005年2月30日起施行。
夏耕市長
二○○四年十二月三十壹日
青島市城鎮職工基本醫療保險規定
第壹章總則
第壹條為保障城鎮職工的基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制的基本醫療保險制度，根據國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條本規定適用於本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其職工和城鎮退休人員。
中央、省和軍隊駐青單位及其職工和退休人員，應當依照本條例參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。
城鎮個體業主及其職工、自由職業者、城鎮農工商企業及其職工的基本醫療保險辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。
第三條基本醫療保險費實行市級統籌，分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按規定納入市級統籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，及時納入全市統籌。
第四，建立以基本醫療保險為基礎，大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。
第五條建立基本醫療保險制度應堅持以下原則:
(壹)基本醫療保險水平應與本市生產力發展水平相適應；
(二)所有城鎮用人單位及其職工和退休人員都應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合；
(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。
第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫療保險的管理和監督檢查。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
衛生、財政、物價、審計、食品藥品監管等有關部門應當按照各自職責做好基本醫療保險工作。
第二章基本醫療保險基金的籌集和支付
第七條用人單位應當按照規定向社會保險經辦機構如實申報繳納基本醫療保險費。
第八條基本醫療保險費由用人單位和職工個人繳納。
用人單位以職工工資總額為繳費基數。2005年，市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位為8%，嶗山區、黃島區、城陽區用人單位為7%。2006年，七個區的雇主人數占8%；從2007年開始，7個區的用人單位按照9%的比例繳納。
在職職工以本人工資收入為繳費基數，由所在單位按照2%的比例代扣代繳。退休人員不支付自己的費用。
第九條用人單位繳納的基本醫療保險費，由企業從職工福利基金和勞動保險費中支付，國家機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位從社會保障費中支付。
職工個人繳納的基本醫療保險費不征收個人所得稅。
第十條用人單位依法轉讓、分立、合並、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十壹條新建單位應當在取得營業執照或者被批準成立後30日內，持營業執照或者登記證等相關證明到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位應當在錄用後30日內，到社會保險經辦機構為被錄用人員辦理基本醫療保險。
用人單位基本醫療保險登記事項發生變化或者用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或者註銷登記手續。
第十二條市財政按照不低於3？5%用於補貼基本醫療保險基金。
第三章個人賬戶和社會統籌基金
第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)和社會統籌基金。
個人賬戶包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納的部分基本醫療保險費。個人賬戶暫納入以下規定:
(壹)35周歲以下的職工，按本人繳費工資的2？包含3%；
(二)職工年齡在35周歲以上45周歲以下的，按本人繳費工資的2？含7%；
(3)職工45周歲以上的，按3？含5%；
(4)退休人員計入其養老金的5%。其中，70周歲以下月金額低於60元的，計入60元；70周歲以上且月金額低於70元的納入70元。
個人賬戶劃入標準，由市勞動保障行政部門按照所有參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶占35%左右的原則計算確定，經市政府批準後，適時調整。
單位繳納的基本醫療保險費，扣除計入個人賬戶的部分後，全部納入社會統籌基金。
第十四條個人賬戶用於支付本人在定點醫療機構的門診醫療費用和住院醫療費用以及在定點藥店購藥的費用。社會統籌基金主要用於支付住院醫療費用和經批準納入社會統籌基金支付範圍的特殊疾病門診大額醫療費用。
第十五條個人賬戶資金歸個人所有，積累、超支，只能按照規定用於醫療消費。
計入個人賬戶的資金由社會保險經辦機構按月劃入。
參保人死亡，個人賬戶仍有余額的，可按規定繼承。
第十六條參保人在本市跨地區(市)流動的，個人賬戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人賬戶余額轉移到新的勞動關系所在地的社會保險經辦機構；如果不能轉移，個人賬戶余額可以壹次性支付給本人。
第十七條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行，即當年籌集部分按照存款利率計息；上年結轉的基金本息按3個月整存整取存款利率計算；存入社保財政專戶的沈澱資金，按照不低於本檔次利率的3年期零存整取存款利率計息。
第四章基本醫療保險待遇
第十八條用人單位和職工按規定參加基本醫療保險並按規定繳費後，從次月起享受基本醫療保險待遇。未按規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。
第十九條實行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休後個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。
基本醫療保險制度實施前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限；基本醫療保險制度實施後，繳費年限按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算。基本醫療保險制度實施前後的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
職工符合退休(職)條件並辦理退休(職)手續，但未達到基本醫療保險最低繳費年限的，可以壹次性繳費。其中，因單位欠費導致繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；因其他原因導致繳費年限不足的，本人以上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。對繳費年限不滿，不進行壹次性繳費的，退休後不享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。
第二十條社會統籌基金支付醫療費用設立起付標準和最高支付限額。起付標準是指統籌基金支付前由個人賬戶支付或由個人承擔的醫療費用金額。壹、二、三級醫療機構的起付標準分別為500元、670元、840元。
在壹個醫療年度內，首次住院的，起付標準按100%執行；第二次住院的，起付標準按50%執行；第三次及以上住院，不再設立起付標準。
特殊疾病門診醫療費用實行定額或定額管理，在壹個醫療年度內單獨設立起付標準。
參保人員在壹個醫療年度內，由社會統籌基金支付的最高醫療費用為4萬元。
壹個醫療年度從社會統籌基金支付第壹筆醫療費用之日起12個月。
基本醫療保險起付標準和最高支付限額由市勞動保障行政部門根據職工工資增長和基本醫療保險基金收支情況提出，報市政府批準後適時調整。
第二十壹條參保人員住院或特殊疾病門診治療的醫療費用，按照不同檔次的累計計算方法，由社會統籌基金和個人按壹定比例承擔:5000元以下的部分，個人負擔比例在壹、二、三級醫療機構分別為12%、14%、65438。5000元至10000元，壹、二、三級醫療機構個人負擔比例分別為10%、12%、14%；10000元至20000元，個人負擔10%；2萬元至最高支付限額，個人負擔5%。其余部分由社會統籌基金承擔。
退休人員住院醫療費用自負比例減半。
第二十二條基本醫療保險的藥品範圍、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家和省的有關規定執行。
在保持基金收支平衡的前提下，市勞動和社會保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門適時調整基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準，提高參保人員的基本醫療保障水平。
第二十三條建立大額醫療補助。基本醫療保險參保人員每人每月按5元的標準繳納大額醫療補助。符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用超過社會統籌基金最高支付限額的，由大額醫療補助支付90%。壹個醫療年度內，大額醫療補助最高支付金額為20萬元。
大額醫療補助金的籌集和支付標準由市勞動和社會保障行政部門提出，報市政府批準後調整。
第二十四條職工因工傷和生育發生的醫療費用，執行工傷保險和生育保險的有關規定，不得在基本醫療保險基金中支付。
第五章相關人員的醫療
第二十五條乙級以上離休人員、老紅軍和革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關規定執行，醫療費用按原經費渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第二十六條國家公務員參加基本醫療保險後，按照國家、省和市的有關規定享受醫療補助。
第二十七條不實行財務收支統壹管理的企業事業單位應建立補充醫療保險。補充醫療保險的具體實施方案由本單位職工(代表)大會討論決定，並報勞動保障行政部門備案。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，可由企業直接從成本中列支。
補充醫療保險由單位按照有關規定管理或委托相關機構管理。主要用於本單位職工基本醫療保險社會統籌基金支付範圍以外和個人賬戶支付不足的醫療費用補助，不計入個人賬戶。
第二十八條失業人員個人賬戶余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業保險待遇期間，執行失業保險的有關規定。
第二十九條原享受公費醫療的普通高等學校學生發生的醫療費用，仍由財政部門按照規定標準撥付，由其所在學校負責管理。
職工供養直系親屬的醫療費仍按原辦法解決。
第六章醫療服務管理
第三十條基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平和方便參保人員的原則確定，社會保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。
基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格審查和管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門會同衛生、食品藥品監管、財政、物價等部門制定。
第三十壹條衛生行政部門應當指導基本醫療保險定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規範醫療服務行為，提高醫療服務質量。
第三十二條食品藥品監管部門應加強對定點醫療機構和定點藥店使用或銷售各類藥品的管理和監督，確保參保患者用藥安全。
第三十三條價格部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目和服務設施收費的管理和監督，合理控制價格水平。
第三十四條定點醫療機構應當建立健全醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險政策法規和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準，嚴格控制醫療保險範圍外的基本費用，為參保患者提供優質醫療服務。
勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權查閱定點醫療機構為參保患者診治的處方、病歷、醫囑、診療報告、收據等相關資料，有權對定點藥店執行醫療保險有關規定的情況進行監督檢查。定點醫療機構和定點藥店應積極配合。超過定點醫療機構規定限額的醫療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付。
定點醫療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門和社會保險經辦機構的工作進行監督，提出意見和建議，並向有關部門舉報其工作人員的違紀行為。
第三十五條基本醫療保險參保人員享有下列權利:
(壹)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規定到本市定點醫療機構和藥店就醫、購藥；
(二)對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權；
(三)對基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和支付標準以外的費用有簽批權；
(四)有權查詢個人保險信息和醫療消費信息。
第三十六條基本醫療保險參保人員應當承擔下列義務:
(壹)遵守基本醫療保險的有關規定和定點醫療機構的有關規章制度；
(二)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；
(三)不得將個人基本醫療保險卡、勞動和社會保障卡轉借給他人；
(4)符合出院條件者，不得拖延出院。
第三十七條享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的，由定點醫療機構提出申請，轉診、轉院治療由社會保險經辦機構批準。未經批準轉診、轉院治療或未按規定提供有效報銷憑據及其他相關證明材料的，社會保險經辦機構不予報銷。
第三十八條社會保險經辦機構與定點醫療機構之間的醫療費用結算，以基本醫療保險基金以收定支為原則，以總量控制、彈性結算為主，定額結算、單病種結算、項目結算相結合，並與醫療服務質量掛鉤。
社會保險經辦機構應當認真履行醫療服務協議，按月與定點醫療機構和藥店結算醫療藥品費用。
第七章基本醫療保險基金的管理和監督
第三十九條基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用。任何單位和個人不得侵占或者挪用。
第四十條社會保險經辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制，基本醫療保險基金的征繳，醫療費用的結算和支付，基本醫療保險基金的核算，基本醫療保險基金結余存款期限的安排，個人醫療賬戶的記錄和管理。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金的收支管理，接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。
社會保險經辦機構所需業務經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十壹條勞動和社會保障行政部門負責對基本醫療保險基金的籌集、管理和使用進行監督檢查，審查社會保險經辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。
勞動和社會保障行政部門應當定期向社會公布醫療保險基金的征繳情況，接受參保人員和社會的監督。
第四十二條財政部門負責醫療保險基金財政專戶的核算，審批基本醫療保險基金預算和決算。
第四十三條審計部門依法負責對社會保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。
第四十四條基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期向市社會保險基金監督委員會報告。
第四十五條建立定點醫療機構監督考核制度。勞動和社會保障行政部門應當會同衛生、財政、物價等部門對定點醫療機構執行基本醫療保險政策法規和服務協議的情況進行考核，並根據考核結果予以獎勵或處罰。
第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障部門應當設立並公開基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。參保人可以向勞動保障部門舉報本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形。
勞動保障部門對參保職工舉報的案件應及時調查核實，並在15日內書面回復投訴人。
對定點醫療機構、定點藥店和參保人員違反本規定的行為進行舉報並經查證屬實的，可按罰款20%的比例對舉報人進行獎勵。
舉報機構應當為舉報人保密。
第四十七條成立全市城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫療保險相關政策，協調處理醫療保險運行中的有關問題。
第四十八條成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大代表、CPPCC有關負責人和市人大代表、CPPCC委員、用人單位、工會、職工和醫學專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市勞動保障、財政、衛生、食品藥品監督等部門履行基本醫療保險職責， 物價控制和審計，並向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見和建議。
第八章法律責任
第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統計法律法規和國家有關規定，偽造、編造或者故意銷毀有關賬冊，或者不如實記賬，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，按照有關規定予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五十條用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更或者註銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處5000元以上1000元以下罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。
第五十壹條用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期付款的，除責令支付未付款項外，從違約之日起，按日加收2元。逾期不繳納罰款的，並對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下罰款。
滯納金並入基本醫療保險基金。
第五十二條參保人員有下列騙取基本醫療保險待遇或者騙取基本醫療保險基金行為之壹的，由勞動保障行政部門責令退回，並處1倍以上3倍以下罰款，暫停其基本醫療保險待遇壹年；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)將本人基本醫療保險卡、勞動和社會保障卡轉借他人使用的；
(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。
第五十三條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹的，由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上2萬元以下罰款，對直接責任人處以65438元以上0萬元以下罰款；情節嚴重的，暫停醫療保險業務並責令限期整改:
(壹)為被保險人提供與疾病無關的檢查、治療和用藥服務；
(二)基本醫療保險支付範圍內的費用轉入個人負擔；
(三)不按限量開藥，或者搭車開藥、換藥的；
(四)未經參保患者同意，使用醫療保險範圍外的基本藥物，或者提供醫療保險範圍外的基本診療項目和服務設施的；
(5)限制參保患者的住院費用；
(六)無正當理由拒絕參保患者住院治療的；
(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
基本醫療保險定點醫療機構不執行藥品價格和醫療收費規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退回；情節嚴重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改。
第五十四條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹，騙取基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令退還，並處騙取金額1倍以上3倍以下罰款，暫停其直接責任醫務人員壹年基本醫療保險服務資格；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，壹年內不得重新定點；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)將非參保對象的醫療費用或非基本醫療保險支付範圍的費用列入基本醫療保險基金支付範圍，騙取基本醫療保險基金的；
(二)超出定點服務範圍，擅自承接住院、家庭病床、門診特殊疾病醫療服務，騙取基本醫療保險基金的；
(三)采取掛床住院或分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的；
(四)偽造醫療文書，騙取基本醫療保險基金的；
(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的。
第五十五條基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之壹的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上2萬元以下罰款，對直接責任人處以1000元以上罰款；情節嚴重的，暫停基本醫療保險業務，限期整改；情節嚴重的，取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)未嚴格按照處方劑量和配伍用藥的；
(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動和社會保障卡支付範圍；
(三)不執行藥品價格有關規定的；
(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
第五十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列情形之壹的，由勞動保障行政部門責令改正，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)未按照規定將醫療保險費轉入個人賬戶和社會統籌基金賬戶的；
(二)貪汙、挪用基本醫療保險基金的；
(三)違反基本醫療保險基金管理使用規定，造成基金損失的；
(四)違反規定審批和支付醫療保險待遇的；
(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；
(六)索賄受賄、徇私舞弊的。
第五十七條勞動保障行政部門的工作人員有下列情形之壹的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；
(二)濫用職權、玩忽職守；
(三)貪汙受賄，徇私舞弊。
第五十八條當事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。
第九章附則
第五十九條即墨市、膠州市、膠南市、萊西市和平度市可以根據本地實際制定具體實施意見，適時調整相關政策，並報市勞動和社會保障行政部門備案。
第六十條本規定自2005年2月1日起施行。青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定(令號青島市人民政府104)和《青島市城鎮職工大額醫療救助基金籌集和使用管理辦法》(令號青島市人民政府105)同時廢止。
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