本人/公司(姓名/公司名稱)於(時間)組織(組織者或公司)，本人/公司(姓名/公司名稱)現因(概述問題)申請豁免。
為避免事故和糾紛，特作如下說明:
在這起交通事故中，我與事故受害人協商，對自己造成的事故進行賠償。我/公司(名稱/公司名稱)將不對這輛車的未來狀況負責。特此聲明！
申報人/公司信息
姓名/公司名稱:身份證號碼(公司可以不填)，電話號碼:
申報人/公司:(個人簽名要手寫，公司蓋章)
日期:
擴展數據:
免責條款的有效性和無效性
1.根據現行法律的規定確定免責條款的有效或無效。免責條款以意思表示為要件，旨在排除或限制當事人的未來責任，故屬於民事行為，應受《合同法》第52、53、54、47、48、51、40條的規定調整。
2.根據風險分配理論確定免責條款有效還是無效。
3.根據過錯程度確定免責條款的有效或者無效，《合同法》第40條、第53條。
4、根據違約的嚴重程度來確定免責條款的有效或無效，我國尚未采納。
參考資料:
百度百科-免責聲明