⑥
實名
用
新
型稱
①
申請號 （實用新型）
②分案
提交日
③
⑦
設
計
人 申請日
④
費減
審批
⑤ 掛號號碼
⑧
申
請
人 第壹申請人 姓名或名稱
單位代碼或個人身份證號
國籍或居所地國家或地區
電 話
地址 郵 政
編 碼 省、自治區、
直轄市名稱 市（縣）
名 稱
城區（鄉）、
街道、門牌號
第
二
申
請
人 姓名或名稱
國籍或居所地國家或地區
電 話
郵政編碼
地 址
第
三
申
請
人 姓名或名稱
國籍或居所地國家或地區 電 話
郵政編碼 地 址
⑨聯
系
人 姓 名
電 話
郵政編碼
地 址
⑩ 確定非第壹申請人為代表人聲明 特聲明第 申請人為申請人的代表人
11
代
理 代
理
機
構 名 稱
代 碼
郵政編碼
電 話
地 址
代理人
1 姓 名
代理人
2 姓 名
工作證號
工作證號
電 話 電 話
12分案申請
原案申請號
原案申請日 年 月 日
壹、申請實用新型專利，應當提交實用新型專利請求書、權利要求書、說明書、說明書附圖、說明書摘要、摘要附圖。申請文件應當壹式兩份。
二、本表應使用國家公布的中文簡化漢字填寫，表中文字應當打字或者印刷，字跡為黑色。外國人姓名、名稱、地名無統壹譯文時，應同時在請求書英文信息表中註明原文。
三、本表中方格□供填表人選擇使用，若有方格後所述內容的，應在方格內作標記。
四、本表中所有地址欄，國內地址應寫明省（直轄市、自治區或者特別行政區）、市（縣）、區（鄉）、街道、門牌號碼及郵政編碼。外國人地址應寫明國別、州（市、縣）。
五、申請人請求減緩申請費，必須在提交申請文件的同時提交費用減緩請求書及有關證明文件。
六、填表說明
1.本表第1、2、3、4、5、19 欄由專利局填寫。
2.本表第6、13 欄發明名稱應簡單明確，壹般不得超過25個字。
3.本表第7欄設計人應當是自然人。設計人有兩個以上的應先自左向右、再自上而下依次填寫。
4.本表第8欄申請人是單位的，應填寫單位全稱，並與公章中單位名稱壹致。申請人是個人的，應填寫本人真實姓名，不得寫筆名或其他非正式的姓名。申請人為多個，又未委托專利代理機構，除在請求書中另有聲明以外，以請求書中指明的第壹申請人為代表人。第壹申請人是單位的，應填寫單位代碼；第壹申請人是個人的，應填寫個人身份證號碼。
5. 本表第9欄，未委托專利代理機構的，指定的聯系人是專利局送交各種通知書的收件人；請求書中未指明聯系人的，第壹申請人為收件人；申請人有兩個以上（含兩個）時，請求書中另有聲明指定非第壹申請人為代表人的，收件人為該代表人。
6.申請人指定非第壹申請人為代表人時，應在第10欄指明被確定的代表人。
代表人的權利：除直接涉及***有權利的手續外，代表人有權辦理在專利局的各種事務。
7.本表第11欄，應填寫已在國家知識產權局註冊的專利代理機構名稱並註明註冊代碼。專利代理機構指定的代理人不得超過兩人，同時註明《專利代理人工作證》的證書號碼。
8.申請人提出分案申請時，還應填寫本表第12欄。
9.申請人要求外國或者本國優先權的，還應填寫本表第14欄。
10. 申請人要求不喪失新穎性寬限期的，還應填寫本表第15欄。自申請日起兩個月內提交證明文件。
11. 申請人應當按實際提交的文件名稱、份數、頁數及權利要求項數正確填寫本表第16、17欄。請求書按A4紙型計算頁數。專利局將按實收的文件數量逐項核實。
12. 申請人委托專利代理機構的，本表第18欄應蓋代理機構公章。申請人未委托專利代理機構的，本表第18欄應由全體申請人簽字或蓋章；申請人為單位的，應蓋單位公章。二份請求書中的申請人或專利代理機構的簽字或蓋章不得為復印件。
13.設計人、申請人、要求優先權聲明的內容本表填寫不下時，應使用專利局統壹制定的附頁續寫。
13
實名
用
新
型稱
14
要
求
優
先
權
聲
明 在先申請
國別或地區 在先申請日 在先申請號 15
0
已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出
不
喪
失
新
穎
性
寬
限
期
聲
明
0
已在規定的學術會議或技術會議上首次發表
0
他人未經申請人同意而泄
露其內容
16申請文件清單
17 附加文件清單
1.請求書
份 每份
頁 0
費用減緩請求書
2.說明書摘要
份 每份
頁 0
費用減緩請求證明
3.摘要附圖
份 每份
頁 0
轉讓證明
4.權利要求書
份 每份
頁 0
專利代理委托書
5.說明書
份 每份
頁 0
經證明的在先申請文件副本 份數
6.說明書附圖
份 每份
頁 0
原案申請文件副本
0
其他證明文件(註明文件名稱)
權利要求的項數 項 0
0
18 申請人或代理機構簽章
年 月 日 19 專利局對文件清單的審核
年 月 日
1、申請人應當在收到受理通知書之後，最遲自申請日起兩個月內繳納申請費和申請附加費。申請人要求優先權的，應當在繳納申請費的同時繳納優先權要求費。
2、壹件專利申請的權利要求（包括獨立權利要求和從屬權利要求）數量超過十項的，從第十壹項權利要求起，每項權利要求增收附加費150元；壹件專利申請的說明書頁數（包括附圖頁數）超過三十頁的，從第三十壹頁起，每頁增收附加費50元，超過三百頁的，從三百零壹頁起，每頁增收附加費100元。
3、各種專利費用可以直接向國家知識產權局專利局繳納，也可以通過郵局或者銀行匯付。
4、通過郵局匯付的，請寄北京市海澱區薊門橋西土城路6號國家知識產權局專利局費用管理處；並應在匯款單附言欄中寫明申請號、費用名稱。
5、通過銀行匯付的，請寄交戶名：國家知識產權局專利局，開戶銀行：中國工商銀行北京北太平莊支行，帳號0200010009014400518；並應在銀行匯款單中寫明申請號、費用名稱。
6、對於只能采用電子聯行匯付的，應向銀行付電報費，正確填寫並要求銀行至少將申請號及費用名稱兩項列入匯款單事由欄中同時發至專利局。
7、應正確填寫申請號13位阿拉伯數字（註：最後壹位校驗位可能是字母），小數點不需填寫。
8、每壹申請案的費用應單獨匯款，不得將兩個或兩個以上申請的費用在壹個單據中匯出。
9、費用名稱可以使用下列簡稱：
申請費——申
優先權要求費——優
申請附加費——附加
專利登記費——登
印花稅——印
年費——年
滯納金——滯
復審費——復審
中止程序請求費——中止
實用新型檢索費——實檢
延長期限請求費——延
恢復權利請求費——恢
無效宣告請求費——無效
著錄事項變更費——變更
強制許可請求費——強許
強制許可使用費的裁決請求費——強裁
10、未按上述規定辦理繳費手續的，所產生的法律後果由匯款人承擔。
實用
新
型 名
稱 中文：
英文：
申
請
人
名
稱
及
地
址
設
計
人
姓
名