第壹章 總則
第壹條 為加強醫院手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，加強各外科科室和醫師的手術管理，制定本規範制度。
第二條 本規範根據《醫療機構管理條例》、《中華人民***和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》，結合我院實際而制定。
第三條 本規範適用於全院各臨床手術科室。
第二章 臨床手術分級
第四條 手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：?
壹類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；
三類手術：手術過程較復雜，手術技術有壹定難度的各種重大手術；
四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。?
第三章 手術醫師分級
第五條 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。
(壹)住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。
2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，並從事住院醫師2年以上者。
(二)主治醫師
1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內者。
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上者。
(三)副主任醫師
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。
(四)主任醫師
第四章 手術醫師分級及準入
第六條 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。
1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展並熟練掌握壹類手術。
2、主治醫師：熟練掌握壹、二類手術，並在上級醫師指導下，逐步開展三類手術。
3、低年資副主任醫師：熟練掌握壹、二、三類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展四類手術。
4、高年資副主任醫師：熟練完成壹、二、三類手術，在主任醫師指導下，開展四類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分四類手術、開展新的手術。
5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。
第七條 根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫師可主持開展的手術項目，並實行動態管理。
1、資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為壹助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重並發癥及醫療糾紛；經病區、科室兩級評議通過者。
2、資格取消：對於同壹項手術操作壹年內連續發生兩起及以上嚴重並發癥或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。
3、對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重並發癥及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。
第五章 手術審批權限
第八條 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。
（壹）正常擇期手術
1、壹般手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科室副主任審批。
2、四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。特殊病例手術須填寫《重大、致殘手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見後報醫務科，由院領導批復後施行。
3、開展重大探索性、科研性、醫療機構臨床準入管理的手術項目，應按規定報上級衛生部門審批，重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。
(二) 特殊手術
凡屬下列之壹的可視作特殊手術：
（1）手術可能導致毀容或致殘的；
（2）同壹患者因並發癥需再次手術的；
（3）高風險手術；
（4）本單位新開展的手術；
（5）可能引起或涉及醫療糾紛的手術；
（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；
（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民***和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。
凡屬上述情況之壹的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字後，報醫務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，並及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
第六章 手術過程管理規範
第九條 凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證後，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術範圍合理安排手術人員。
第十條 手術前，負責醫師填寫好手術知情同意書，患者填寫委托書者，可由被委托人簽署。患者危重急需手術，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫師報告醫教部(醫療科)或總值班，批準後方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。
第十壹條 凡住院施行的手術,手術前負責醫師都要寫好術前小結或術前討論,並由上級醫師閱批後簽字。
第十二條 重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術，均應采取慎重態度，填寫特殊手術申報單報醫務科，經院領導審批後方可實行。此類手術必須進行術前討論，由科主任或主任（副)醫師主持,手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷，並報告醫務科，必要時醫務科派人參加術前討論。
第十三條 擇期手術需於手術前1天，由主治醫師填寫手術通知單，科主任或主任(副)醫師簽字後送手術室，由手術室安排手術。
第十四條 急癥手術應由主治醫師填寫急診手術通知單，並由上級主刀醫師簽字後送手術室，手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不準無故刁難、推脫或拒絕。
第十五條 術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。
第十六條 各級醫師要嚴格按照制定的"各級醫師手術範圍"進行手術。
第十七條 進修醫師及學生參加的手術,必須有本院醫師參加並負責進行指導,手術中出現的任何問題,均由本院醫師負責。
第十八條 參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定,術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位後,方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員,護士長有權停止手術,並根據情節及造成的後果追究個人責任。
第十九條 手術中,術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發生意外,臺上和臺下醫務人員要積極采取措施,由主刀醫師負責組織搶救,並酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。
第二十條 嚴格執行查對制度,防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做壹全面嚴格檢查。
第二十壹條 患者手術後如病情允許,由手術室護工、負責醫師壹同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術後醫囑,並向病房值班人員交待註意事項。
第二十二條 手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術後,麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及註意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。
附臨床各專業手術分級表：
壹,外科系統
四類手術
1.普通外科
(1)全胃切除術,胃癌擴大根治術;
(2)左右半肝切除術,肝左外側葉切除及楔形切除;
(3)胰腺癌根治術,擴大胰買十二指腸切除術;
(4)膽道再次手術;
(5)腹主動脈瘤切除,移植術;
(6)帶血管胎兒胰腺移植術;
(7)經胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術,血管移植術;
(8)擴大全胰腺切除術;
(9)甲狀腺癌頸淋巴結廓清術,甲狀旁腺切除術;
(10)右心耳下腔靜脈旁路移植術;
(11)腹腔內腫瘤聯合3種以上臟器切除;
(12)新開展的各種手術;
(13)診斷不明確的探查術.
2.心胸外科
(l)"法四","法三"矯治術;
(2)伴肺動脈高壓的房室缺修補術;
(3)主動脈縮窄,腹主動脈瘤血管再造術;
(4)心臟多瓣膜置換及成形術;
(5)冠狀動脈架橋術;
(6)復雜的心內畸形矯治術及短路術;
(7)主動脈瘤切除術;
(8)縱隔瘤切除術;
(9)新開展的各種手術;
(10)診斷不明確的探查術.
3.神經外科
(1)經幕上,下入路各種腫瘤切除術;
(2)經幕上,下入路各類動脈瘤夾閉術;
(3)經幕上,下入路畸形血管切除術;
(4)自體(異體)腎上腺髓質或黑質腦內移植術;
(5)新開展的各種手術.
4.泌尿外科
(1)各種腎血管再植、成形手術；
(2)腹腔鏡下輸尿管、腎臟及腎上腺手術；
(3)各種原因導致的腎部分切除術；
(4)腎腫瘤剜除術及腎腫瘤根治性切除術；
(5)經皮腎鏡碎石術；
(6)診斷不明確的探查術；
(7)各種腸代膀胱手術；
(8)前列腺癌根治術。
5.燒傷整形外科
(1)異體皮開窗,自體皮嵌入術;
(2)血管移植,皮瓣覆蓋術;
(3)吻合血管,遊離皮瓣移植術,異體大網膜移植術;
(4)靜脈網狀皮島;
(5)微移自體皮,大張異體皮混合移植術;
(6)新開展的各種手術;
(7)診斷不明確的探查術.
6.骨傷科
(1)全關節人工關節置換術;
(2)血管蒂指(趾)再造術;
(3)斷肢(指,趾)再植術.
三類手術
1.普通外科
(1)四類手術以外的肝,膽,胰,脾的各種手術;
(2)胃部及十二指腸手術,胃腸吻合術;
(3)肝脾損傷的處理;
(4)直腸切除術,回盲部切除術;
(5)結腸造口術,各段結腸癌根治術;
(6)四類手術以外甲狀腺,甲狀旁腺各種手術;
(7)乳癌根治術;
(8)門靜脈高壓的各類分流術及斷流術;
(9)各段腸癌根治術;
(10)腹部損傷剖腹探查術.
2.心胸外科
(1)心包部分切除術;
(2)房缺室缺修補術;
(3)心臟單瓣置換術,擴張分離術及成形術;
(4)動脈導管未閉手術;
(5)心臟大血管造影診斷;
(6)全肺及肺葉切除術;
(7)胸膜切除術;
(8)除四類以外的縱隔手術;
(9)氣管支氣管成形術;
(10)人工心臟起搏器置人術;
(11)人造血管移植術;
(12)頸及胸上段食管癌切除術;
(13)頸部血管瘤切除術;
(14)結腸代食管術;
(15)除四類以外的胸腔探查術
3.神經外科
(1)除四類以外各種顱內手術;
(2)椎管內外各種手術;
(3)各種神經吻合術;
(4)開放性顱腦損傷清除術;
(5)各類顱骨手術;
(6)各類經顱骨鉆孔減壓,引流,抽吸手術;
(7)經股動脈插管全腦血管造影術;
(8)經顱動脈穿刺腦血管造影術.
4.泌尿外科
(1)除四類以外的腎臟手術；
(2)輸尿管中上段結石或合並有輸尿管狹窄、輸尿管息肉的輸尿管鏡手術；
(3)經尿道膀胱腫瘤電切術；
(4)泌尿系各種修補，成形手術；
(5)恥骨上前列腺摘除術或經尿道前列腺電切術;
5.燒傷整形外科
(1)血管植人皮瓣預構手術;
(2)切(削)痂,植皮術;
(3)皮瓣移植術;
(4)皮管成形術;
(5)遊離肌皮瓣移植術.
6.骨傷科
(1)脊柱側彎矯形術;
(2)嚴重創傷全身合並綜合征的處理;
(3)關節融合術;
(4)先天性髓脫位手術;
(5)截肢(指,趾)術,半月板切除術;
(6)骨腫瘤切除術;
(7)骨疣切除術;
(8)三翼釘固定拔釘術;
(9)四肢骨內固定及植骨,鋼板取出術;
(10)各類關節手術;
(11)開放性骨折擴創復位術;
(12)皮管成形術修整.
二類手術
1.普通外科
(1)肝膿腫切開引流術;
(2)腸切除術;
(3)腹部損傷剖腹探查術;
(4)胃腸穿孔修補術;
(5)胃腸造口術,吻合術;
(6)大隱靜脈結紮轉流術及剔除術;
(7)膽囊單純造口術;
(8)乳腺單純切除術.
2.心胸外科
(1)胸壁軟組織良性瘤切除術;
(2)胸腔閉式引流術;
(3)膿胸開放引流術;
(4)胸壁結核病竈清除術.
3.神經外科
(1)各種復雜頭皮外傷清創縫合術;
(2)各種頭皮腫瘤切除術;
(3)各種外生骨疣切除術;
(4)經動脈穿刺化療術.
4.泌尿外科
(1)單純尿道內切開術；
(2)精索、睪丸鞘膜積液鞘膜囊高位結紮+鞘膜翻轉術；
(3)精索靜脈曲張高位結紮術；
(4)隱睪下降固定術；
(5)單純輸尿管下段結石行輸尿管鏡碎石+內引流術；
(6)膀胱結石經尿道碎石術；
(7)恥骨上膀胱穿刺造瘺術。
5.骨科手術
(1)肌健移位術,跟健延長術;
(2)手部健鞘囊腫切除術;
(3)拇指外翻矯形術;
(4)閉合性骨折復位固定術;
(5)低毒性骨膿腫病竈清除術;
(6)骨牽引術
壹類手術
l.普通外科
(1)壹期闌尾手術;
(2)壹期疝修補術;
(3)體表腫瘤,異物摘除術;
(4)痔核,痔瘺手術;
(5)體表膿腫切開引流術
2.心胸外科
(1)縱隔氣腫切開減壓術;
(2)胸壁傷口清創縫合術.
3.神經外科
(1)各種輕度頭皮外傷縫合術.
4.泌尿外科
(1)單純包皮環切及外傷縫合；
(2)單純陰囊、尿道外口及會陰部包塊切除術；
(3)簡單尿道擴張術。
5.骨傷科
(1)小關節脫位手法復位;
(2)小關節腔切開引流術.
二,婦產科系統
四類手術
(1)子宮癌根治術;
(2)卵巢癌根治術;
(3)復雜尿漏修補術;
(4)外陰癌根治術;
(5)各種疑難陰式手術;
(6)各種人工陰道成形術;
(7)各種難產的復雜手術;
(8)新開展的各種手術;
(9)診斷不明的探查術.
三類手術
(1)除四類以外的子宮,宮頸手術;
(2)除四類以外附件的移位,整型,切除術;
(3)外陰廣泛切除術;
(4)簡單陰道,尿道修補術,單純性外陰切除術;
(5)碎胎術,穿顱術;
(6)腹膜外剖宮產術;
(7)闊韌帶手術;
(8)T度會陰裂傷縫合術.
二類手術
(1)除四類以外的附件手術;
(2)除四類以外的外陰手術;
(3)古典式剖宮產手術,子宮下段剖宮產術;
(4)宮外孕手術;
(5)Ⅱ度會陰裂傷縫合術.
壹類手術
(1)宮頸活檢;
(2)上環,取環,人工流產術;
(3)胎頭吸引術;
(4)人工取胎盤;
(5)臀牽引術;
(6)巴氏腺囊腫切開術;
(7)處女膜切開術;
(8)Ⅱ度以下會陰裂傷縫合術;
(9)會陰側切術;
(10)各種電凝術.
三,眼科手術
四類手術
(1)光學角膜移植術;
(2)眼眶深部異物取出術;
(3)玻璃體切割術;
(4)人工晶體植人術;
(5)眶內腫瘤摘除術;
(6)眶內容刺除術;
(7)復雜網膜脫離術;
(8)新開展的各種手術.
三類手術
(1)眼堿再造術;
(2)白內障囊外摘除術;
(3)放射狀板層角膜切開術;
(4)眼肌手術;
(5)青光眼,白內障手術;
(6)眼眶成形術;
(7)眼險成形術;
(8)玻璃體手術;
(9)除四類以外的晶體手術;
(10)除四類以外的眶內手術;
(11)除四類以外的網膜手術;
(12)除四類以外的眼球手術;
(13)淚囊,鼻腔吻合術.
二類手術
(1)除三類以外的眼堿手術;
(2)除三類以外的結膜,角膜手術;
(3)簡單眼外傷(縫合及異物取出).
四,耳鼻咽喉科系統
四類手術
(1)喉癌根治術;
(2)半喉切除術及發音重建術;
(3)喉成形術;
(4)鼻成形術;
(5)內耳手術;
(6)乳突根治術;
(7)經開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術;
(8)鼻咽癌手術.
三類手術
(1)上頜骨切除術;
(2)氣管,食管異物取出;
(3)除四類以外喉部手術;
(4)鼓膜修補術;
(5)面神經減壓術;
(6)外耳道狹窄閉鎖整復術;
(7)耳郭成形術;
(8)蝶竇,篩竇手術;
(9)鼻中隔手術;
(10)除四類以外乳突手術;
(11)上頜竇根治術
二類手術
(1)扁桃體摘除(擠切)術;
(2)腺樣體刮除術;
(3)中下鼻甲部分切除術;
(4)鼻甲封閉與電凝.
壹類手術
(1)咽鼓管通氣術;
(2)上頜竇穿刺術;
(3)鼓膜穿刺與切開術;
(4)扁桃體膿腫的處理.
五,□腔頜面外科系統
四類手術
(1) 頜面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術;
(2)唇裂修復術及正中裂修復術;
(3)巨大面部,頜面部神經纖維瘤切除術;
(4)面神經手術;
(5)涎腺瘺修補導管吻合術;
(6)顳頜關節成形術;
(7)頦胸瘢痕松解術;
(8)腭腫物擴大切除術;"
(9)頦成形術;
(10)頸淋巴結清除術;
(11)上下頜前竇矯正術;
(12)三叉神經周圍撕脫術.
三類手術
(1)腭裂囊腫切除術;
(2)上下頜骨各種手術;
(3)腭裂修復術;
(4)頜下腺摘除術;
(5)腮腺腫瘤及腮腺切除術;
(6)頜面部腫物切除術;
(7)鼻唇畸形矯治術;
(8)甲狀舌骨囊腫切除術;
(9)除四類以外的頜面部整形手術;
(10)顴弓骨折復位術;
(11)疑難的阻生齒拔除術;
(12)牙齒再植術,移植術
二類手術
(1)口腔軟組織腫物切除術;
(2)舌下腺摘除術;
(3)頜下腺囊腫摘除術;
(4)頦下,頜下囊腫摘除術;
(5)舌系帶手術;
(6)面部小瘢痕整復術;
(7)面部黑痣手術;
(8)上頜竇瘺管孔修補術;
(9)腭裂修補術;
(10)口腔頜面部炎癥;
(11)牙槽外科手術.
壹類手術
(1)牙外傷結紮頜間固定術;
(2)舌部外傷縫合術;
(3)牙槽突整形術;
(4)口外膿腫切開術;
(5)頜面部壹般性軟組織外傷處理;
(6)上下頜骨簡單骨折的固定;
(7)牙齒拔除術;
(8)殘根斷根拔除術.