勞動能力鑒定申請書
申請人：XXX,性別，XX年X月X日生，民族，住XX市XX路XXX號，系XXXXXXX職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
XXXX年X月X日XXXX時左右，申請人在從事單位XXX中，被XXXX傷，經XXX市勞動局認定為工傷。申請人被送往XXXX醫院治療，醫生診斷為：XXXXXX等。在XXXX醫院住院治療XX天，於XXXX年XX月XX日出院。申請人由於身體XX遭受創傷，已經失去了勞動能力，XXXX生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
XXXXX勞動能力鑒定委員會
申請人：XXX
XXXXX年XX月XX日
職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。《工傷保險條例》勞動能力鑒定規定：
第二十壹條 職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。
第二十二條 勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為壹級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
勞動能力鑒定標準由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門等部門制定。
第二十三條 勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。
參考資料：