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內痔註射療法的適應癥及具體操作

(1)適應癥:各期內痔和混合痔內痔部分。

(2)註射方法:患者取騎伏位或側臥位,常規消毒、麻醉,肛內放入新潔爾滅棉後予以擴張,此消毒棉球將肛鏡上推,有組織汙物下流之作用,故不必取出。以廣口簡式斜面肛鏡塗潤滑劑,緩慢插入肛道,抽出鏡芯,觀察直腸下段黏膜、痔核部位數目和大小,以便註射時心裏有數。第二次插入肛鏡後即可行痔體上黏膜下註射。此區又稱高位或高平面註射,即註於痔的上界。

1928年Blanchorde認為,將註射藥液註於此區有減少痔區供血、提高療效的作用,故Gabriel將低濃度5%酚植物油2~3ml註於內痔上方的直腸黏膜下。先消毒註射區黏膜,如有黏液等物,可用紗布拭凈。去稀有消痔藥液的10ml針管,用5號針頭刺入黏膜下0.3~0.5cm深,註藥使之脹滿,壹般用量1~3ML,轉換肛鏡視野,右後,左中、右前三區註完後,祛除肛鏡,高平面註射結束。繼之行痔體註射。

此區又稱低位或低平面註射,亦有叫痔間註射。此區註藥時先於痔中央和痔中部齒線上刺入黏膜下約0.5CM深,註藥後使痔充分脹滿,壹般用量較大。註藥後再菲薄的痔表面出現黏膜上可見微細血管縱橫其上。黃乃健稱此為紅色條紋癥。如纖維組織增殖較重或註藥欠脹滿時,此征象可不明顯。如痔表現紅色條紋征,痔體漫腫呈水泡狀,為註藥充分脹滿的標誌。若黏膜出現白色圓點,如皮試之皮丘,為刺入黏膜內之征,有表淺壞死的可能,應停止註藥,更換穿刺部位。

如痔體某處仍為原色澤或略有改變者,為註藥不足,即變換刺點於該處註藥,使其脹滿變色。應註意齒線上勿遺漏註射區。三母痔應依次註藥,所於小痔同時註射完。痔體註藥應分區進行,註完壹痔後,在註另壹痔,因此需幾次插入肛鏡,而痔上黏膜下註射,僅依次插入肛鏡,三區註藥時變換肛鏡視野即可。

註畢肛內放壹九華膏棉球或註入九華膏,外貼敷料。伺候每日或隔壹日換藥壹次。如痔未全消,7日後可再次註射。痔體小時,無需麻醉,可在肛鏡下直接註藥。

(3)操作註意要點:註意無菌操作;穿刺不宜太深,亦不可刺入粘膜內;回抽無血,方可註藥;應使註區充分脹滿,勿遺漏齒線上註射區;註藥後當日勿解. 所用硬化劑的藥物組成為:明礬、甘油、黃連素、普魯卡因、苯甲醇等。主要有收斂、止血、止痛、抑菌等作用。註射後可達到組織硬化萎縮,並使松弛黏膜與肌層粘連固定。

(1)適應癥:本療法適用於各期內痔和靜脈曲張性混合痔。

(2)註射方法:分兩步註射。

①、母痔基底硬化註射:主要對三個母痔區進行註射。重點放在母痔基底上方的黏膜下直腸上動脈分支區(痔動脈區),這是本療法的主要特點。患者取右側臥位,局麻後,插入肛門鏡,曝露痔核,或令患者努力自行脫出肛外,用左手食指觸摸到內痔上的痔動脈搏動處,如無明顯搏動,也要在痔核上方相應部位作為註射點。

由左肛緣(截石位3點)外括約肌下層內側進針,沿肛管向內痔核方刺入3~4cm,直達內痔核上部黏膜下痔基底部的痔動脈搏動區或相應處,談後呈扇形註藥。同法註射截石位7點、11點內痔。每點痔核註藥1~2ML,二個母痔核壹次總量4~7ml。

②、內痔註射,作為基底註射的輔助:曝露痔核後,直接將藥液註射於內痔中,先註入小痔核,後註於大痔核,壹內痔稍充盈為宜,壹次總量4~6ml。

(3)註意事項:

①務必將藥液註射於內痔上端的痔動脈區;

②不可將藥液註入外括約肌內,以免發生疼痛,水腫和壞死;

③切勿將藥液註射到男性前列腺後後尿道,或女性的陰道到;

④註射內痔時,應將藥液註入痔核中,不可註入肌層,以免壞死,也不應註射於齒線以下,以免引起水腫和疼痛 本療法由南京市中醫院所創用,選擇明礬、黃連、鞣酸等制成消痔液,南京市中醫院與南京武警醫院聯合經動物實驗,切取標本病理檢查,認為本消痔液的作用屬於硬化範疇。

(1)適應癥及相對經濟癥:各期內痔、混合痔的內痔部分、內痔合並輕度靜脈曲張型外痔者均適用本法。各種外痔、內痔嵌頓,合並肛緣炎癥感染,濕疹,伴有全身性嚴重疾病如心衰、高血壓、肝硬化、泌尿道感染等均屬禁忌。

(2)註射方法:患者取側臥位,局麻、暴露痔核。指診觸摸痔動脈搏動區,取10ml或20ml註射器,吸入藥液後,裝5號齒科針頭,與齒線以上0.5cm處穿刺,進針打黏膜下層,向痔上方抵痔動脈搏動區,然後註藥,壹般2~3ml,如無搏動區,亦需在相應處註射。

將針尖退至痔核中心部位,於黏膜下註藥,使藥液充滿痔核。同法註射其余痔核。多個痔核時,應先註射小痔核,在註大者;環狀內痔則在母痔區註射。註射劑量,每個痔核最少1ml,最多14ml,總量最多348ml.註射完畢,應將該痔完全復位,塔形紗布包紮固定。 用石碳酸和植物油配制成硬化劑註射痔核是壹種傳統方法。1871年美國Mitchell醫生用石碳酸和橄欖油制成註射治療痔核。1928年Morley醫生描述了用5%酚植物油註射於痔上方黏膜下層1~2ml。每間隔5~7天註射1次的方法。認為有如下優點:

①用5%濃度石碳酸植物油可以大劑量註射,註射10~15ml亦無不良反應;

②用植物油配置的溶液不易吸收且反應小;

③註射局部後產生瘢痕少。

(1)適應癥:

①初期內痔最為適宜;

②Ⅱ、Ⅲ期內痔,可消除或減輕脫垂癥狀

③痔術後再度出血或脫出者

④老年體弱,或全身火並疾病不嚴重者。

(2)註射方法:傳統的5%酚甘油註射方法,可以在痔體下部的地位註射,也可在痔上方的高位註射,但都應當註射於痔黏膜下層中。應將真賤刺入痔核黏膜下層約0.5cm,刺入後針尖能向左右方向移動,即為黏膜下的明證。如刺入太深,進入肌層,針尖不易移動,應退出少許,抽吸無回血,即可註藥。壹般每個痔核註藥2~4ml。山歌母痔註射後總量10~15ml。註射後黏膜內微血管清晰可見,如見黏膜呈蒼白色,示針尖刺入過淺,應調整深度再註藥。每次註射不超過三個內痔。

(3)註意事項:

①第壹次註射劑量要足;

②註射針以20號腰穿針為宜,太粗易出血,太細難以註入;

③低位註射應在齒線上0.5cm處進針,過低藥液向下浸潤易引起疼痛;

④註射24小時內不應排便,以免痔脫出嵌頓;

⑤註射部位不宜過深、過淺、過低,以免局部發生疼痛、壞死、出血等。 本療法以“603消痔液”註射療法為代表,此法是由江蘇省中醫院和江蘇省中醫研究所***同研制而成,是以“去痹利筋脈”,暢通血流,改善血循環,而達到消痔目的的壹種方法。此法不同於硬化、枯痔壞死註射療法。

“603消痔液”註射痔核所起到的治療作用,主要是由於此種藥液有擴張血管,增加血管關註量、抗凝血以及松弛肛管平滑肌等作用,從而達到暢通血流,改善局部血循環消痔痔核的治療效果。

(1)適應癥:各期內痔、混合痔之內痔部分,靜脈曲張性外痔等。

(2)註射方法:Ⅰ、Ⅱ期內痔用黏膜下層高低位註射法;Ⅲ期內痔、混合痔(外痔部分為靜脈曲張型)去黏膜下層高低位法和“外肌四點註射法”相結合使用;單純靜脈曲張性外痔可取“外肌四點註射法”。

註射前囑患者排空大小便,有便秘者應用通便劑,必要時以生理鹽水灌腸,做“外肌四點註射”時應肛周備皮。各病種可多次註射,壹般以三次為限,每次間隔3~7天為宜。具體操作如下:

①黏膜下層高低位註射法:在痔核的頂部,即直射最上緣,或肛管直腸環部正上方稱高位;在痔核本體,齒線附近,向下不超過齒線,其正上方至痔中部稱低位。上下兩部的黏膜下層均受到藥液的充分浸潤,但不應將藥液註入血管內。

a、患者取右側臥位,插入肛門鏡,暴露內痔核及齒線,使擬註射之痔核突於肛鏡口上方,勿使扭曲,大痔核尚須向上推進,使痔核上部完全暴露清楚。然後用1%新潔兒滅或0.25%洗必泰棉球消毒並拭幹。

b、取裝有“603消痔液”的註射器,裝上6號長封閉針,於內痔核最上方穿刺如黏膜下層,抽吸無回血,即可推藥。此時邊緩慢推藥,邊疆肛門鏡緩緩後撤,使藥液漸向痔核本體浸潤,使整個痔核呈水池狀脹滿至痔黏膜淺表面血管紋理清晰可見為止。壹般小痔核經壹次穿刺即可完成註射,較大的痔核經高位穿刺註射,地位部分浸潤不全者,則於齒線上方再行穿刺註射,直到整個痔核呈水泡狀脹滿為止,但藥液不應進入到齒線以下。

c、註射藥量:壹般單個內痔3~5ML,三期內痔可達10ml左右,三個母痔區或環狀混合痔可達30~40ml,但最大不超過60ml,以避免黏膜脹滿漏液或者出血,病導致幡然潰瘍等不良後果。

d、註藥時,如見黏膜發白,呈皮丘樣突起,示穿刺過淺,不在黏膜下層內,應再稍向前推進,然後註藥。此時推藥應無阻力感,黏膜呈水泡狀均勻彭隆。如穿刺過深,推藥應有阻澀感,且不見黏膜有水泡狀隆起,示針尖已達腸壁肌層,應將針尖稍後退出。

e、多顆痔核時,先註射小痔核,再註射大痔核,環狀混合痔則以三母痔區為主要註射點,其余部位為輔,必要時再分期註射。

f、穿刺時慎刺破血管,否則易導致黏膜下血腫,此時常見黏膜呈局限性暗紅色或針孔出血,可用消毒棉球壓迫止血。註射完畢退出肛門鏡時,應用棉棒經肛門將痔核推入肛內,使其完全復位,並用塔形紗布加以固定,以免痔核脫出嵌頓。

②“外肌四點註射法”:即從肛門外截石位2.5.7.10四位點,距肛緣2~2.5cm處,經皮膚穿刺,使針尖在內外括約肌之間平面進行,達肛管直腸環部位。註藥後應使改部位肛管周圍的藥液均勻分布。具體操作:

a、患者取右側臥位,肛周皮膚常規消毒,術者左手食指攤入肛內,摸清肛管直腸環,以作穿刺定位之引道,在註射完畢前,左食指始終保持在肛內,不可中途退出,以免汙染定位點。

b、穿刺點皮膚再消毒壹次,取1:1的“603消痔液”20ml,註射器裝上5號牙科針頭,可先將截石位5點做穿刺,距肛緣2~2.5cm,穿刺針與肛管縱軸約成30°角,按放射方向進針,在指診引道下緩緩進針,推進約3.5cm時。即可達到註射部位。此時針尖可在齒線上方肛管直腸環的稍下方被觸知,且有覆以腸壁肌層的韌性感。此時即可推藥,針前無阻力,且指尖有被推動感。如有阻力,示針尖不在內外括約肌平面內,應稍退出,在指診引導下,再行定位,定位正確後,抽吸無回血,即可註藥。其余各點依上法壹壹註射。

c、註射完畢後,退出食指,插入肛門鏡,觀察直腸黏膜,應無明顯水腫,亦不呈水泡狀脹滿,肛管周圍皮下午腫脹,而肛門括約肌完全松弛,即表示註射成功。“外肌四點註射”時,註意務必損傷組織或將藥液註入前列腺和尿道組織,必要時可變更註射點。外肌註射治療肛裂時,因指診引起肛門疼痛,則可在註藥前於肛裂潰瘍底部局麻,然後再按上法操作。

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