維生素K缺乏癥(通常都是缺乏這壹種凝血酶
維生素K是2-甲基-1,4-萘醌衍生物的通稱,具有凝血活力.天然形式在第3位上被壹烷基側鏈取代.維生素K1 (葉綠醌)有壹個葉綠醌側鏈是唯壹在植物中發現的維生素K的同系物.維生素K2 指的是壹族2-甲基-1,4-萘醌的同系物,其第3位為含有4~13個異戊二烯單位的異戊烯側鏈所取代.這些稱為甲萘醌；後綴(-n)表示側鏈上異二烯單位的數目.甲萘醌在腸道內由細菌合成,能供應維生素的部分需要.維生素K是必需的,因為1,4-萘醌核心在體內不能合成.
維生素K控制著凝血因子Ⅱ(凝血酶原),Ⅶ(轉變加速因子前體),Ⅸ(Chrismas因子,血漿促凝血酶原激酶成分)和Ⅹ(Stuart因子)在肝內的形成.其他的依賴維生素K的凝血因子是蛋白質C,蛋白質S和蛋白質Z；蛋白質C和S是抗血凝素.正常骨骼代謝所需的兩種骨基質蛋白質是維生素K依賴的.所有這些維生素K依賴蛋白質含有氨基酸γ-羧基谷氨酸,且全部參與需要鈣的反應.維生素K參加凝血蛋白質前體(即凝血酶原前體)中10~12谷氨酸殘基通過加入二氧化碳而轉化為他們的活性形式(即凝血酶原).這壹加成增加了谷氨酸殘基對鈣的親和力,這對凝血和骨骼中鈣攝入的調節是必需的.
維生素K環氧化物是谷氨酰-羧化反應中維生素K的產物,它能通過酶促反應再循環為維生素K氫醌.香豆素抗凝劑不能阻斷羧化反應；而是相反,它們阻斷了從維生素K環氧化物再生為維生素K氫醌的兩個還原酶.因為維生素K氫醌是γ-谷氨酸羧化酶的必需底物,它不能形成便抑制了羧化.大劑量的維生素K(1~10mg)能克服香豆素的阻斷,它是通過在肝內利用另外的還原酶再生維生素K氫醌.
維生素K的每日需要量約為1μg/kg.維生素K缺乏引起低凝血酶原血癥,且其他維生素K依賴凝血因子濃度下降,表現為凝血缺陷和出血.
新生兒的維生素K營養處於危險之中,因為：(1)胎盤轉運脂質相對不足.(2)新生兒肝臟對凝血酶原的合成尚未成熟.(3)母乳維生素K的含量低,僅含1~3μg/L(牛乳含5~10μg/L).(4)新生兒腸道出生後頭幾天是無菌的.維生素K缺乏引起新生兒出血性疾病,壹般見於產後1~7天,可表現為皮膚,胃腸道,腸內出血,最壞的病例可顱內出血,臨床表現相同,可見於產後1~3個月.通常伴有吸收不良和肝臟疾病.如果母親曾攝取乙內酰脲抗驚厥劑,頭孢子菌素抗生素,或香豆素抗凝劑,這兩種類型的出血性疾病的危險性均會增加.因此母乳餵養的嬰兒維生素K缺乏仍是世界範圍內嬰兒發病率和死亡率的主要原因.
健康成人原發性維生素K缺乏並不常見.成人不會缺乏維生素K是因為維生素K廣泛分布於植物和動物的組織中；維生素K循環保存了維生素；正常腸道內微生物菌叢合成萘醌.然而,維生素K缺乏可見於最低限度膳食攝入量的成人,如果他們經受外傷,廣泛的外科手術,或長期胃腸外營養不論其是否應用廣譜抗生素治療.膽道阻塞,吸收不良或實質性肝臟疾病者亦有維生素K缺乏較高的危險性；那些服用某些藥物者,包括抗驚厥劑,抗凝劑,某些抗生素(特別是頭孢子菌素),水楊酸鹽和大劑量維生素A或E,對維生素K有關的出血性疾病是非常敏感的.接受丙酮芐羥香豆素者應設法維持維生素K攝入量恒定以避免使凝血酶原水平起伏.
癥狀和體征
癥狀和體征是低凝血酶原血癥所致,並與其他維生素K依賴的凝血因子有關.出血是主要表現,不論其原因是膳食攝入量不足或藥物對維生素K的拮抗.易挫傷和粘膜出血(尤其是鼻出血,胃腸道出血,月經過多和血尿)見於維生素K缺乏,穿刺部位或切口滲血可見於外傷以後,威脅生命的顱內出血則可見於嬰兒.阻塞性黃疸如發生出血,則通常於第4~5天後開始.最初的出血可能從手術傷口,牙齦,鼻或胃腸道緩慢滲出,也可能發生胃腸道內大量出血.
實驗室檢查
凝血酶原活力和其他維生素K依賴因子降低表明維生素K缺乏或拮抗.凝血酶原時間(PT)和部分促凝血酶原激酶時間(PTT)通常延長.血纖維蛋白原水平,凝血酶,血小板計數和出血時間均在正常範圍.每天攝入50~150μg葉綠醌的正常人,血漿葉綠醌水平範圍為0.2~1.0ng/ml.限制維生素K攝入量＜50μg/d,壹般血漿水平為低.然而,單測定血漿水平而不知道維生素K攝入量無助於過篩缺乏.
維生素K缺乏最敏感的指標是在血漿中出現脫-γ-羧基-凝血酶原(DCP).DCP也就是通常所說的PIVKA(維生素K缺乏或拮抗所誘導的蛋白質),它可用適合的抗體進行測定.健康者血漿中無.
診斷
根據癥狀,體征和病史可疑診為維生素K缺乏的可能.當PT和PTT延長時即可確診.治療性試驗有助於排除肝臟病患.如果給以1mg溶於多氧乙基化脂肪酸Ⅳ的葉綠醌(也稱為可註射的維生素K1 )可在2~6小時內明顯增加凝血酶水平,則不可能是肝臟疾病.[維生素K1 是用作為藥物的葉綠醌制劑的美國專利(USP)通稱,可註射或口服].其他的疾病,如壞血病,過敏性紫癜,白血病,血小板減少癥並無低凝血酶原血癥的特征.
預防
有人推薦給新生兒常規使用維生素K1 0.5~1mg,以預防低凝血酶原血癥,降低產外傷所致的顱內出血的發生率.在考慮進行外科手術時,也可預防性使用.要不在預產期前1周給母親使用預防劑量(2~5mg/d,口服)的維生素K1 , 或在分娩前6~24小時給以維生素K1 溶液(2~5mg,肌內註射).服用抗驚厥藥物的妊娠婦女分娩前2周應每天服用維生素K1 20mg以預防胎兒出血.母乳葉綠醌含量低並非由於攝入不足,也不能通過每天吃進去的新鮮綠葉蔬菜貯存.
治療
葉綠醌是所選擇的制劑且以維生素K1 通稱應市.它可用於治療低凝血酶原血癥,特別是來自於香豆素或茚滿二酮的抗凝劑衍生物所引起的.2-甲基萘醌鈉二硫化物對這些拮抗劑無效,因為它轉化為維生素K2 類的效力很低(1%).壹有可能,應給以維生素K1 皮下註射或肌內註射.成人常用劑量為10mg肌肉註射.在緊急情況下,10~20mg可註射的維生素K1 溶於5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液中靜脈註射,速率每分鐘不超過1mg(極為少見的是,甚至在維生素K1 適當地稀釋且緩慢給予時,仍可發生類似於過敏的嚴重反應,包括休克以及心跳和呼吸停止).如果PT並未令人滿意的降低則可在6~8小時內反復使用同壹劑量,通常在1~2小時內即可生效.在大多數病例,該治療在3~6小時內有效.服用抗凝劑的病人可口服維生素K1 5~20mg以非緊急地控制低凝血酶原血癥,有益作用在6~10小時內通常很為明顯.